李森林：如何优化替格瑞洛在临床上的规范应用

个人认为，对于急诊PCI患者，越早应用替格瑞洛越好。而对于择期PCI患者也应该优选替格瑞洛。因为一些患者，若早期没有得到好的抗血小板治疗，会影响到后续的治疗效果。在我们张家口地区，受地域及医疗水平的制约，很多患者都是转诊至我院的，像这些从基层医院转诊过来的患者，发病初期并不能得到很好的抗血小板治疗，所以对于这些转诊患者，若也给予替格瑞洛治疗，会更利于手术的进行。因为择期PCI手术对血小板抑制率的要求比急诊PCI要求更高，需要选择血小板抑制率高的药物。

ONSET/OFFSET研究显示，给予负荷剂量0.5 h后，替格瑞洛组血小板聚集抑制（IPA）达41％，氯吡格雷组仅为8％；负荷剂量2 h后，替格瑞洛组98％的受试者IPA＞50％，90％的受试者IPA＞70％，而氯吡格雷组分别为31％和16％。以个人经验，只要血小板抑制率达到40％以上，PCI手术就可以安全进行，所以急诊PCI患者，一定要选择起效快的替格瑞洛进行抗血小板治疗。择期PCI患者，选择血小板抑制率高的替格瑞洛，手术会更安全，尤其是对一些复杂病变患者，更应该首选替格瑞洛，且术后的双抗治疗，最好是持续应用12个月。PLATO研究结果提示，ACS患者不论是否存在复杂冠脉病变，均能从替格瑞洛治疗中获益，但复杂病变患者绝对获益更大。

临床上糖尿病、CKD、高龄、氯吡格雷低反应性等患者在抗血小板药物的应用上都需要特别注意。糖尿病是冠心病患者短期及长期再发缺血性事件的强独立预测因子。ACS患者合并糖尿病时心血管死亡风险增加1.8倍，心肌梗死风险增高1.4倍。CKD是ACS患者预后不佳的独立预测因子，心血管疾病是CKD患者的主要死亡原因。高龄ACS患者临床情况复杂，常表现不典型，合并疾病多，死亡风险高，抗栓治疗和血运重建治疗并发症发生率高，风险／获益比存在争议。高龄患者抗血小板治疗的决策不仅需要考虑生理年龄，还应体现个体化原则。针对这些特殊人群，《替格瑞洛临床应用中国专家共识》建议：对于血栓事件风险相对较高的ACS患者，如糖尿病、慢性肾脏病（CKD）及复杂冠状动脉病变等，抗血小板治疗首选替格瑞洛（负荷剂量180 mg，维持剂量90 mg、2次／d）与阿司匹林联合应用至少12个月；对于肾功能不全的患者，替格瑞洛无需根据肾功能调整使用剂量。鉴于替格瑞洛在接受透析治疗的患者中使用经验较少，使用时需谨慎；对于≥75岁的高龄患者，鉴于其出血风险较高，使用替格瑞洛时需评估出血风险；对于已知CYP2C19中间代谢型、慢代谢型的患者，或血小板功能检测提示有残余高反应者，如无出血高危因素，在进行双联抗血小板治疗时应优先选择替格瑞洛。

《替格瑞洛临床应用中国专家共识》建议，替格瑞洛使用过程中发生的出血，根据出血部位及严重程度进行处理：轻微出血应尽可能采用局部压迫或药物止血，除非出血风险大于缺血风险，不建议停用替格瑞洛；严重或危及生命的出血，应停用P2Y₁₂受体拮抗剂，在积极对症支持治疗的基础上，使用止血药物或输注血小板；出血控制后，当临床判断安全时，应尽快恢复替格瑞洛的使用。对于呼吸困难患者建议：有哮喘／慢性阻塞性肺疾病史的患者慎用替格瑞洛；替格瑞洛治疗过程中如患者出现呼吸困难，应首先评估呼吸困难的严重程度、是否加重，排除原患疾病及其他原因导致的呼吸困难；如果呼吸困难加重或患者无法耐受，排除其他原因后考虑停止替格瑞洛治疗；如果呼吸困难较轻且患者能耐受，继续替格瑞洛治疗，并对其进行密切观察。另外，替格瑞洛相关的呼吸困难常在用药后早期出现，多数患者可以耐受或在3 d内自发改善，鉴于停药或换药会使ACS高危患者的临床获益减少，风险增加，故需谨慎。在排除其他原因后，如呼吸困难持续3 d仍不缓解，可考虑换用氯吡格雷。