JACC最新荟萃分析揭穿“吸烟者悖论”

Clinic門诊新视野 · 公众号 · 医学 · 2020-04-15 21:13

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所谓“吸烟者悖论”，即美国心脏学会发表的一项研究首次观察到一个现象：吸烟的心脏病患者血运重建或心梗的结局更好。然而近日发表在JACC 上的一篇荟萃分析表明，吸烟与梗死面积或微血管阻塞无关，但患者死亡或心衰住院的风险更大，这与所谓的“吸烟者悖论”——STEMI患者急诊PCI后，吸烟有利于短期预后——是相悖的。2020年4月13日，Medscape对此荟萃分析发文，并对主要作者进行了访问。

根据发表在JACC 上的研究结果，在2,564例STEMI患者中（吸烟者占43％），吸烟者和非吸烟者的梗死面积相似（调整后差异，0％；95％CI：–3.3-3.3）。此外，两组患者在微血管阻塞方面无显着差异（调整后差异，–0.3％；95％CI：–1.4-0.9）。吸烟者的1年全因死亡率（1％vs. 2.9％；P <0.001）、死亡或心衰住院率（3.3％vs. 5.1％；P = 0.009）更低，再梗死率也相似。

但是，在调整了年龄和其他风险因素后，研究人员发现，与不吸烟者相比，吸烟者全因死亡率的1年风险相似（aHR = 0.92；95％CI：0.46-1.84），而死亡或心衰住院（aHR =1.49；95％CI：1.09-2.02）和再梗死风险更高（aHR = 1.97；95％CI：1.17-3.33）。在此研究中，吸烟组的患者比不吸烟者平均年轻10岁，合并症更少。

年龄更重要

“研究观察到吸烟者1年不良事件发生率更低，主要是由于他们的年龄较小。在考虑了年龄和其他基线差异后，吸烟者再梗死、死亡或心衰住院的风险要高得多，”心血管研究基金会数据协调中心医学总监Björn Redfors博士及其同事写道。“这一事实，再加上吸烟者比不吸烟者提前10年发生STEMI，使人不再相信吸烟对动脉粥样硬化的发生、发展或治疗有益。”

对于这项随机试验的汇总分析，包括在再灌注后1个月内通过心脏MRI或单光子发射CT评估患者的梗死面积。所有患者均接受了至少6个月的随访。

意外的结果

“‘吸烟者悖论’一词通常用来描述违背直觉的结果，解构主义的目的是暴露偏见、缺陷或矛盾之处。本研究做得很好。然而，悖论是否可以用观测数据完全解构？”新西兰奥克兰市医院的Harvey D. White在一篇相关社论中写道。“与不吸烟者相比，吸烟者心外膜TIMI血流3级的改善并未造成微循环灌注的改善，梗死面积、微血管阻塞的减少以及预后的改善；这仍然是与先前吸烟者的悖论相反的结果。

他还写道，“我们现在面临着这样的可能性，即使用电子烟来戒烟会产生意想不到的后果，可能会导致新的电子烟吸烟者开始吸烟，并且新一代吸烟者出现心梗会提前10年。”

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