精彩病例丨CDQI名家面对面第201期：急诊TAVI+TEER一例

*仅供医学专业人士参考

特别鸣谢

病例提供医生

高晓飞 南京市第一医院

专家简介

高晓飞

南京市第一医院

医学博士，副主任医师，心内科行政副主任

南京市杰青，入选江苏省青年人才托举工程，欧洲心脏病学会Fellow（FESC），亚洲心脏病学会结构性心脏病理事会秘书长，江苏省研究型医院学会结构性心脏病专委会委员

主要从事冠心病、瓣膜病的介入治疗，擅长复杂冠脉介入

以第一作者发表学术论文30余篇，相关论文收录在Lancet、JACC、JACC Cardiovasc Interv、EuroIntervention、ATVB等心血管权威期刊上（IF>10分: 6篇；IF>20分: 3篇），部分成果被欧美指南引用。多个SCI杂志审稿人

主持国家自然科学基金1项，主持或参与省市级课题13项，参编著作5部。

获奖：2021年江苏省瑞华慈善基金临床研究创新奖一等奖；2022年中华医学科技奖三等奖；2023年江苏省医学科技奖二等奖；2023年中国医院协会研发创新奖等

10月9日中午，心血管疾病管理能力评估与提升项目——"名家面对面"线上查房课程第201期顺利举办。

今天小编带您回顾本期课程的第二个病例： 急诊TAVI+TEER一例

患者，男性，78岁。

【主诉】 发现主狭7年，胸闷气促2个月，加重3天。

【现病史】

患者7年前体检发现心脏主动脉瓣狭窄伴二叶瓣畸形，平素无不适症状，未予重视，未采取特殊治疗。近2月来患者逐渐出现胸闷气促，剧烈活动后明显，无明显胸痛，休息后可缓解，一般体力活动无明显症状，故患者仍未予重视。3天前患者无明显诱因下症状加重，静息下即有胸闷气喘症状，夜间不能平卧，端坐呼吸，当地医院考虑重度主狭，拟行TAVI手术，但患者循环不稳定，需要升压药物维持，故紧急转入我院CCU2室。

【既往史】

高血压病史10余年，最高至160/100mmHg，服用氨氯地平控制满意，但最近2个月血压偏低，已经停用降压药物。2型糖尿病病史20余年，服用二甲双胍和阿卡波糖，血糖控制尚可。

【个人史】

患者出生生长于原籍，否认血吸虫疫水接触史，否认放射性物质接触史。吸烟40余年，10支/天，偶有饮酒。

【家族史】

否认家族遗传病史。

【入院情况】

体温 36.5℃，脉搏 113次/分，呼吸25次/分，血压 96/62mmHg (多巴胺维持)。

平车送入CCU，高枕卧位，呼吸急促，神志清楚，应答自如。

双肺可闻及广泛的湿啰音，肺底呼吸音低，心界稍左大，心率 113次/分，律齐，胸骨右缘1-2肋间可闻及3/6级粗糙的喷射性收缩期杂音，左侧卧位时在心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，可闻及第三心音奔马律，双下肢无明显水肿。

【辅助检查】

血常规：无明显异常

生化：ALT 62 U/L，AST 98 U/L，白蛋白 26.9 g/L，K 3.62 mmol/L，LDL 1.18 mmol/L，eGFR: 90.64 mL/min/1.73m²

BNP：3625.47pg/ml （参考范围：0-100）

cTnI：6.7ng/mL（参考范围：0-0.3）

凝血功能：PT 13.3sec，血浆纤维蛋白原 4.4g/l，D-二聚体 0.9ug/ml

ECG：窦性心律，II、III、AVF、V3-V6 T波低平倒置。

胸部X线：见图1。

图1 胸片

床边心超：如下。

V max	4.6m/s
Mean PG	46mmHg
AVA (balance equation)	0.65cm²

主动脉瓣狭窄（重度）

二尖瓣反流（重度）

二尖瓣连枷（后叶）

LVEF: 55%

【入院诊断】

1.主动脉瓣狭窄（重度）

2.二尖瓣关闭不全（重度）

3.急性非ST段抬高型心肌梗死

4.Killip IV级

5.双侧胸腔积液

6.2型糖尿病

7.高血压病2级（极高危）

【分析】

一、病例特点

1. 高龄男性，身高169cm，体重51kg，BMI 17.86kg/m ² ，合并高血压、糖尿病

2. 近3天心衰加重，结合肌钙蛋白阳性、心电图变化，考虑急性心梗可能

3. 心衰症状重，循环不稳定，有急诊手术指征

4. 外科手术高危（STS 8.2%），患者拒绝外科手术，且术前无法评估冠脉

5. 重度主狭影响血流动力学，建议先行急诊TAVI

6. 解决主动脉瓣狭窄后进一步评估二尖瓣及冠脉情况

二、手术策略

—先处理主动脉瓣，再评估二尖瓣和冠状动脉

1. 主动脉球囊反搏术（IABP）支持，湿化准备体外膜肺氧合（ECMO）

2. 全麻（导丝过瓣后）

3. 造影和经食管超声（TEE）引导

4. 依据术中TEE测量结果选择合适瓣膜

5. 进一步评估二尖瓣反流和冠状动脉

【治疗经过】

1.拟行急诊TAVR，基线TEE发现主动脉瓣二叶瓣合并重度钙化，瓣环周长: 87mm-89mm，瓣环直径约28 mm。

2.基线TEE发现二尖瓣重度反流，二尖瓣后叶连枷，反流束位于P2区偏P1区

3.食道超声和造影提示主动脉瓣重度钙化，球扩瓣风险高，优选自膨胀瓣膜，20mm球囊预扩张后主动脉瓣重度反流，但尝试snare辅助下自膨胀瓣膜无法通过主动脉瓣，由于主动脉瓣重度反流，患者循环接近崩溃。

4. 立即更换26mm的球扩瓣（SAPIEN 3），于主动脉根部成功释放。

5. TEE提示球扩瓣释放后位置稳定、功能良好，没有瓣周漏。

6.由于患者二尖瓣重度反流合并后叶连枷，主动脉瓣处理后二尖瓣反流没有减轻，故拟继续行Mitral Clip手术，TEE指导下穿刺房间隔

7. 第1枚NTR于P2区定位及抓捕

8.第1枚clip释放后评估，发现偏P1区还有一束反流

9. 第2枚NTR于P2偏P1区定位及抓捕

10.第2枚clip释放后评估，发现二尖瓣反流减至微量，平均跨瓣压差2mmHg

11.冠脉造影提示LCX远段血栓影

12.IVUS提示LCX脂性斑块，MLA 3.84mm²，建议强化药物治疗。

13.术后管理

• 患者术后血流动力学稳定，即刻拔除IABP

• 第二天早晨拔除气管插管和临时起搏，下午转普通病房

• 术后双抗，预防使用抗生素，心梗、心衰GDMT治疗

• 术后5天出院

14.出院前心超结果满意。

【出院诊断】

1. 主动脉瓣狭窄（重度）

2. 二尖瓣关闭不全（重度）

3. 急性非ST段抬高型心肌梗死

4. Killip IV级