整理 | 尔冬臣
讲者 | 任学文 中国人民解放军总医院急诊科
来源 | 医学界急诊与重症频道
病例 1 . 车祸伤
男性，27 岁，10 分钟前左上胸部被汽车撞伤，既往体健，无特殊可载。
查体：Bp 80/50 mmHg，脉搏 148 次/分，R 40 次/分。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁有骨擦音（第 4，5，6 肋）局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，未闻及罗音，右肺呼吸者较粗，未闻及罗音。左心界叩诊不清，心律整，心率 148 次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肠鸣音正常，肝脾未及，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。
心率为什么这么快？
根据病史、查体判断为胸壁内部骨折导致的气胸。Bp 80/50 mmHg，脉搏 148 次/分，R 40 次/分，心率加快的可能原因有：
① 气胸导致缺氧、呼吸困难；② 肋骨骨折致疼痛，疼痛也可使心率增快；③ 焦虑、心率增快，血压没有升高反而偏低，肋骨有没有刺穿心包？有没有血气胸？判断病情变化，心率是重要依据。
病例 2 . 房事后气短
男性 43 岁，海南省居民，主因运动（房事）后气短 1 小时来诊。既往体健，体温 36 度，脉搏 130 次/分，血压 110/70 mmHg，呼吸 30 次/分。血氧 99%。查心、肺未见异常，血气呼碱。患者诉呼吸困难明显，肺部 CT、心脏超声、血常规、血钾 2.8 mmol/L，余生化正常。
心率为什么这么快？
海南平均血钾在 3.5 mmol/L 以下的大有人在，但无异常反应。尽管患者可以耐受低钾，但 2.8 mmol/L 对于成年人而言还是偏低，呼吸肌无力，潮气量相对不足，剧烈的呼吸频率过快，导致心率过快。经过补钾 3 个小时以后，心率渐渐恢复。但患者的活动耐量还是下降，稍微一动心率急剧增快。没有追踪肾上腺或内分泌因素导致的低钾，本病例没有追踪。
病例 3 . 腹痛
男性，50 岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天 患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12 小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往无类似腹痛，无溃疡病史。
查体：体温38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺(-)，全腹膨隆，伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。
辅助检查：Hb96.1g/L，WBC18.9×109/L，AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L，TBIL 30μmol/L，DBIL 12μmol/L，血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。
B超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆囊 7 × 3 × 2 cm大小，壁厚 0.4 cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径 0.9 cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。
心率为什么这么快？
首先考虑胆源性胰腺炎，胰腺炎的病情判断：腹痛腹胀程度，以及呼吸困难和器官衰竭，凝血障碍等；胰腺炎本身的损伤。心率快可能的原因：① 腹痛；② 感染、体温升高；③ ARDS；④ 呼吸急促；⑥ 腹胀导致的强势综合征压迫肺。
急诊那些伪装的“正常”心率，教你识破
急诊病人心率监测的意义在于有助诊断，还可以判断病情及预后。急诊常见心率异常往往表现为心率（律）“正常”，必须识破它的伪装：
① 的确正常。（好吧，多心了）
② 相对正常：增快。运动或情绪（焦虑、兴奋、恐惧、激动）,也可见于感染、 发热、 休克、贫血、甲状腺功能亢进、心肌炎、妊娠、饮酒、吸烟、饮茶等。
③ 相对正常：减慢。运动员心率、药物作用、麻醉、病窦、下壁心梗、甲减等。
发现心率快了咋办？
找原因：发热、脱水、感染、失血、心梗、心衰、缺氧……
关于心率的一般知识
心率是指正常人安静状态下每分钟心跳的次数，也叫安静心率，一般为 60～100 次/分，可因年龄、性别或其他生理因素产生个体差异。一般来说，年龄越小，心率越快，老年人心跳比年轻人慢，女性的心率比同龄男性快，这些都是正常的生理现象。安静状态下，成人正常心率为 60～100 次/分钟，理想心率应为 55～70 次/分钟（运动员的心率较普通成人偏慢，一般为 50 次/分钟左右）。
1. 窦性心率
心动过速：成人安静时心率超过 100 次/分钟（一般不超过 160 次/分钟），称为窦性心动过速，常见于兴奋、激动、吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡后，或见于感染、发热、休克、贫血、缺氧、甲亢、心力衰竭等病理状态下，或见于应用阿托品、肾上腺素、麻黄素等药物后。
心动过缓：成人安静时心率低于 60 次/分钟（一般在 45 次/分钟以上），称为窦性心动过缓，可见于长期从事重体力劳动的健康人和运动员；或见于甲状腺机能低下、颅内压增高、阻塞性黄疸以及洋地黄、奎尼丁或心得安类药物过量。如果心率低于 40 次/分钟，应考虑有病态窦房结综合征、房室传导阻滞等情况。如果脉搏强弱不等、不齐且脉率少于心率，应考虑心房纤颤。
2. 异位心率
异位心动过速；室上性心动过速（8种）：房性心动过速，房扑，快速性房颤，非阵发性房室交界区性心动过速，房室结内折返性心动过速、利用隐匿性房室旁路的房室折返性心动过速、预激综合征；广义室性心动过速；室性心动过速；室扑、室颤。
临终前心率特征
1. 心室颤动：心室肌发生快速而极不规则、不协调的连续颤动。心电图表现为 QRS 波群消失，代之以不规则的连续的室颤波，频率为 200 ~ 500 次/分，约占 80% 注：左为电生理刺激后出现的室颤，右图为典型的室颤。
2. 心室静止：心室肌完全丧失了收缩活动，呈静止状态。心电图表现呈一直线或仅有心房波，多在心搏骤停一段时间后（如 3～5 min）出现。
3. 心电-机械分离：缓慢而无效的心室自主节律。心室肌可断续出现缓慢而极微弱的不完整的收缩。心电图表现为间断出现并逐步增宽的 QRS 波群，频率多为 20 ~ 30 次/分以下。由于心脏无有效泵血功能，听诊无心音，周围动脉也触及不到搏动。此型多为严重心肌损伤的后果，最后以心室静止告终，复苏较困难。
