精彩点评请见文末
病史资料
基本情况： 患者汉族，男性
主诉： 突发胸痛4小时
现病史： 患者下午18:00骑车过程中突发胸痛，位于胸骨中段，拳头大小，为压榨感，伴大汗，休息数分钟后能够缓解，但数分钟后再发并持续不能缓解，胸痛和体位、呼吸无关，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，不伴头晕、黑矇、晕厥、肩背部放射痛。患者遂至医院急诊就诊，查心电图（21:05）：窦性心律，HR 94 bpm，V1～V5导联ST段抬高0.9 mV，考虑急性广泛前壁心肌梗死，急诊予阿司匹林300 mg+氯吡格雷600 mg口服，经绿色通道行急诊冠脉造影＋PCI术。病程中，患者无发热、咳嗽，饮食、睡眠正常。
既往史： 否认高血压病、糖尿病、脑血管病、青光眼、消化道溃疡、哮喘等病史；否认手术、外伤史。
个人史和家族史： 否认吸烟、饮酒嗜好，无食物、药物过敏史，父亲70岁时患有冠心病。
体格检查
体温36℃，血压120/73 mm Hg，脉搏95次／分，心率95次／分，两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心脏浊音界不大，心律齐，心音可，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无其他阳性体征。
辅助检查
急诊心电图（21:05）： 窦性心律，HR 94 bpm，V1～V5导联ST段抬高0.9 mV，V1～V3导联可见Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下压。
心脏超声： IVSTd 0.8 cm；LVDd 5.8 cm，LVDs 4.7 cm，LVPWTd 0.9 cm，AoD 3 cm，LAD 3.9 cm，右心房、右心室内径正常。节段性室壁运动异常（左室前壁及室间隔中段至心尖段心肌运动减弱）。左心功能不全，EF 39％。二尖瓣、三尖瓣轻度反流。肺动脉收缩压正常。
胸部正位片、尿常规、大便常规、凝血三项、甲功七项、传染病八项均未见异常。
血常规： WBC 9.3×109/L，N％ 80.1％，HB 145 g/L，PLT 174×109/L；糖化血红蛋白：5.0％；BNP 167 pg/ml。
诊断及初步治疗方案
诊断： 冠心病（伴心绞痛）急性广泛前壁心肌梗死 心功能Ⅰ级（Killip Ⅰ级）。
冠脉造影： LAD近段于对角支发出前完全闭塞，血流TIMI 0级，LCX、RCA未见明显狭窄和闭塞病变。在LAD植入一枚3.5×18 mm Resolute支架。
术后心电图： 窦性心律，HR 90 bpm，V1～V5导联ST段抬高，V1～V4导联呈QS型。
初步治疗方案： 健康宣教：予半流饮食，避免饱食，嘱患者卧床休息，保持大小便通畅。
随访及用药
术后第六天复查生化指标：ALT 49.2 U/L，LDL 2.89 mmol/L。
患者住院期间未发作胸痛，术后3周电话随访，患者胸痛不适，日常活动能耐受。
病例点评
1. 病例报告的病历应信息准确、完整，表达严谨、规范。本例存在问题：未提供患者年龄信息。现病史记录时间是症状或体征发生距本次就诊的时间，以时间段表示，不以症状、体征发生的具体时间点来描述。未提供TIMI风险评估信息。支架后TIMI血流情况，术后血压情况等重要信息未提供。急诊阿司匹林和氯吡格雷应嚼服，应准确应用和记录。心电图应准确描述：窦性心律，V1～V6，Ⅰ、aVL ST段弓背向上抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段压低。诊断应准确记录：冠心病 急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死 心功能 Killp Ⅰ级。
2. 抗血小板药物应用： 本例患者急诊PCI前用氯吡格雷负荷，术后用替格瑞洛维持。对接受直接PCI治疗的STEMI患者，相比氯吡格雷，替格瑞洛可引起更强和更快的血小板抑制，且随机试验已发现通过其使用可改善结局。在评估了缺血和出血风险及患者的经济能力后，建议负荷用替格瑞洛，维持如无经济能力可转换为氯吡格雷。
3. ACEI应用及与β受体阻滞剂相协调： 患者为STEMI，术后UCG提示左室扩大、左室壁阶段性运动减低，左室收缩功能减低（EF 39％），ACEI早期应用可预防左心室不良重构，改善预后，但本例未启动ACEI治疗，原因是什么？ACEI也需评估血流动力学后应用，与β受体阻滞剂应用先后应根据临床平衡和协同。
4. β受体阻滞剂的合理应用： β受体阻滞剂在STEMI患者的早期应用可以预防复发性缺血和危及生命的室性心律失常。在STEMI患者围术期的应用强调早期应用，并尽快达到靶目标剂量，起始应用时机的把握至关重要，依赖于对患者血流动力学状态的准确、及时评估，关注患者的血压、心率、心功能状态（呼吸困难症状、S3、肺部罗音、颈静脉充盈、肝脏大小、下肢水肿等体循环淤血表现），急诊PCI患者还应特别关注冠脉灌注压，保证冠脉血流。本例患者及时启动β受体阻滞剂由平片迅速过度到缓释片并加量，反映出主治医师早期足量应用的意识。但在加量过程中出现低血压（＜90 mm Hg），加量时要多次观察患者耐受情况，评估心率和血压的下降幅度，这样可能效果会更好。
5.： 所有STEMI患者应尽可能早地开始强化他汀类治疗，本例患者未启用，原因是什么？
根据中国心血管报告2015年数据显示，近10年来我国急性心肌梗死死亡率飙升。同年，发表在The Lancet杂志的China PEACE研究分析我国2001、2006及2011年三个阶段年份抽取的医院心肌梗死患者的救治情况，发现十年转归不佳。就治疗的规范化这一方面来看，急性心梗早期使用阿司匹林、氯吡格雷及他汀类药物比例显著改善，但是β受体阻滞剂及ACEI类药物没有明显变化。β受体阻滞剂主要表现是使用率偏低，使用剂量偏低。
该文展示了在急性广泛前壁心肌梗死患者从围手术期规范应用β受体阻滞剂（美托洛尔），逐渐加量至患者最大耐受剂量的病例。该病例按照指南推荐，入院即评估排除β受体阻滞剂禁忌证，起始应用短效美托洛尔，患者术后症状平稳随即将β受体阻滞剂转换成长效缓释制剂，并在住院期间逐渐滴定剂量。在住院期间，通过心电图等辅助检查，密切关注患者血压、心率、心功能等，出院时美托洛尔用量达到目标剂量190 mg。术后随访证实患者耐受并安全性良好。这表明，疾病早期评估β受体阻滞剂的使用时机和剂量，同时根据患者心率、血压、心功能状况等调整至目标剂量（最大耐受剂量），能在冠脉开通的同时保护心肌，进一步降低病人住院期的死亡率和主要心血管事件的发生危险。
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