赵仙先：优化心梗后患者抗栓治疗方案

对于心梗患者，抗血小板治疗与抗凝治疗都非常重要，但又相互矛盾，抗凝不足易发生缺血事件，抗凝过量易发生出血事件。在临床上，医师可能更担心出血事件。对于出血与缺血事件平衡的判断，要首先从病史上识别患者是否存在高危出血现象，如短期内存在缺血性脑中风病史、消化道出血病史以及糖尿病的患者，均可帮助医师判断出血与缺血的风险。目前指南推荐用GRACE评分进行缺血风险评估，用CRUSADE评分进行出血风险评估， 临床医师应按照标准评分系统进行评估，然后再根据每个人的病史和支架植入情况进行综合判断，最后选择适合的抗栓治疗方案来找寻出血与缺血的平衡点。

支架内血栓可分为急性支架内血栓形成、亚急性支架内血栓形成、晚期支架内血栓形成和极晚期支架内血栓形成。不同阶段的支架内血栓形成机理不同。高危因素包括高危患者，如糖尿病、肾功能不全、心功能不全等；高危病变（B2或C型病变），置入多个支架、长支架、支架贴壁不良等。晚期支架内血栓形成最主要因素之一可能是药物抵抗或过早停用DAPT导致抗血小板不足。现使用的药物洗脱支架是一把双刃剑，一方面抑制了平滑肌细胞的增值，减少了支架内再狭窄的发生率；另一方面，延缓了内皮细胞对支架的覆盖，使得内皮化延迟，支架覆盖不全。因此，过早停用DAPT还是会增加支架内血栓发生的风险。指南推荐ACS患者使用DAPT至少一年，但对于左主干病变、多支多处病变、多个支架串联置入等高危患者提倡延长DAPT的使用。PEGASUS-TIMI 54研究表明，使用替格瑞洛延长双抗时间，治疗获益持续增加，且不会增加致命性出血与非致命性颅内出血风险，具有良好的有效性与安全性。