AHA 2017｜REAL-CAD研究：亚洲人群中，高强度他汀可进一步改善临床结果吗？

该研究是一项前瞻性、多中心、随机、开放标签、盲法终点研究，比较高剂量和低剂量匹伐他汀治疗稳定性CAD日本患者，以确定为减少心血管事件（CV）发生的最优化他汀剂量。试验共纳入14,774例20～80岁的稳定性CAD患者，或急性冠状动脉综合征（ACS）患者进行血运重建术（PCI/CABG）术后3个月患者，或临床诊断冠状动脉狭窄不超过50％的CAD患者。

随机分组前先用匹伐他汀每天1 mg进行治疗1个月，使所有受试者LDL-C＜120 mg/dL。1个月后，13,054名受试者随机分成两组，一组继续服用匹伐他汀1 mg／天，一组采用强化治疗方案，服用匹伐他汀4 mg／天（图1）。并对两组受试者的各项指标进行评估，确保两组患者在接受治疗前的身体状况相对一致，减少试验误差（图2）。随访36～60个月，主要终点为心血管事件死亡、非致死性心肌梗死（MI）、非致死性脑卒中、或需紧急住院的不稳定型心绞痛。

图1. 试验设计

图2. 两组受试者各项指标的基线水平

1. 强化他汀组显著降低LDL-C水平，随访36个月，LDL-C平均维持在75 mg/dL，前6个月降脂最为明显；低剂量组随访期间LDL-C无明显变化，平均维持在90 mg/dL左右（图3）。

图3. LDL-C水平变化

2. HDL-C水平两组都有不同程度上升，强化治疗12个月后，HDL-C水平维持在52.3 mg/dL；低剂量治疗组维持在51.6 mg/dL（图4）。

图4. HDL-C水平变化

3. 强化他汀组总胆固醇（TG）水平显著下降，治疗12个月后，TG水平维持在114.5 mg/dL左右；低剂量治疗组维持在122 mg/dL左右（图5）。

图5. TG水平变化

4. 强化他汀组超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平显著降低，随访期间（6个月），强化他汀组hs-CRP呈线性关系；而低剂量组hs-CRP水平无变化（图6）。

图6. hs-CRP水平变化

5. 终点事件发生率。随访期间，强化他汀组主要终点事件发生266起，低剂量组334起，发生率分别为4.3％和5.4％（图7）。强化他汀组发生冠状动脉血运重建事件为489例，低剂量组为600例，发生率分别为7.9％和9.7％（图8）。

图7. 主要终点事件发生率

图8. 冠状动脉血运重建发生率

6. 安全性。不良事件中横纹肌溶解症两组发生率都非常低，相差不大；新发糖尿病事件也相差无几，发生率分别为4.3％和4.5％；值得关注的是，强化他汀治疗组中有121名受试者抱怨肌肉酸痛，低剂量治疗组中只有45例（图9）。

 图9. 比较两组安全性

由于该研究是一项开放标签试验，本身具有局限性。因此，在设置主要终点事件时排除了冠状动脉血运重建并且设置盲法终点。其次，试验结束的过早，没有观察到主要终点事件发生率显著下降。最后，并不是所有的受试者都完成随访记录，这显示了由医师主导研究主观能动性的局限性。

强化他汀组相比低剂量治疗组显著降低稳定性CAD日本患者的心血管事件，这提示我们不论基线LDL-C水平如何，在日本血脂指南推荐的他汀服用范围内，服用最大可耐受剂量的他汀类药物将是最优化的治疗方法。