颈内静脉置管可引发对侧臂丛神经损伤，这是意外吗？

一、病例介绍

患者女性，51岁，因胆囊切除后持续腹胀、食欲减退、上腹隐痛入院。当天于右侧颈内静脉穿刺留置双腔导管（7Fr ╳ 20cm，内置15cm深）行高价静脉营养，症状缓慢减轻。

第6天开始出现左前臂尺侧隐痛，症状持续加重；第7天开始整个左上肢及左肩胛周围持续疼痛，阵发性放电样剧痛，以左上肢尺侧为重。口服盐酸曲马多100mg/次，3次/日不能有效缓解，如此连续三日严重疼痛性失眠。

查体：急性重度痛苦面容，自然状态时头右偏稍左旋。头颈被动前曲、右偏、左旋时无显著受限，后仰、左偏及右旋时感右颈轻、中度疼痛。左上肢、左肩胛周围感觉、肌力正常，无显著压痛点；左颈部斜角肌间隙中下部轻度压痛，头被动过右偏位引发左上肢疼痛加剧。

右侧颈内静脉导管为胸锁乳突肌正中入路放置，皮肤缝合固定较紧，头正中位时固定处皮肤牵拉力量较强，头右前偏旋时张力缓解。追问病史得知病人既往从无类似症状发作，入院后右颈部放置导管后感局部轻度疼痛，一直自然地处于一定程度的头右前位偏斜。

二、本例患者的症状如何解释及处理？

（1）诊断和鉴别诊断

本病例以臂丛神经下干型刺激性症状首发，迅速发展表现出全臂丛急性损害；查体体征符合急性左侧胸廓出口综合征的诊断特点。1958年Rob即已总结出臂丛和锁骨下动静脉受压可引发胸廓出口综合征。

压迫的原因可能来自第一肋骨、前中斜角肌、颈肋、第七颈椎横突过长及解剖变异的小斜角肌，也可能找不到确切的原因。绝大多数可通过神经、血管沿途松解明显好转。

研究表明轻度的神经卡压短期将引发神经-血流屏障改变和轴浆流损害而不至于发生瓦勒变性；数月以上的慢性卡压则出现不同程度的神经内、外膜增厚，髓鞘变薄和瓦勒变性。

根据病史我们分析该病例对右颈部创伤性疼痛的反应较普通人强烈，加上可能存在一定程度的左侧臂丛神经解剖学受压基础，头颈右前偏使左侧斜角肌为主的臂丛沿途张力加大，以至一周时间的压迫即引发典型左侧急性胸廓出口综合征。

（2）如何处理

处理：停用镇痛相关药物，立即拔除右颈内静脉导管，改右上肢头静脉置管输液。

结果：4小时后疼痛开始减轻，当晚未服镇痛催眠药物而有较好的睡眠。第二天上午头颈自然体位正常，左上肢疼痛基本消失，残留轻度麻木感。三天后左上肢、肩胛区全部症状消失。入院后25天上腹症状缓解出院。

三、本例患者给我们带来的思考

本病例通过针对性处理和恢复情况观察，最后确诊为颈内静脉置管引发对侧胸廓出口综合征之臂丛神经损伤。好在时间只有数天，压迫力量不大，解除病因后患者神经损伤迅速完全恢复。从病理演变看，我们认为本病症的出现：既有个体反应差别上的偶然性又具理论上的必然性。

因此，笔者建议临床长期留置深静脉导管时不一定要瞄准颈部入路，上臂头静脉入路既安全、有效，又操作简便。即使一定要在颈内、外静脉穿刺插管，皮肤缝线固定时张力要小，最好在头颈自然位时缝线处于松弛状态。

参考文献

周青山，余奇劲，尹述洲 主编.临床麻醉与疼痛诊疗疑难危重病案讨论荟萃.北京：科学出版社.2009:594-595

【作者简介】余奇劲（1972--），男，湖北咸宁人，医学博士，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向：围术期医患安危。