糖心共病管理：基层医院个体化实践启示录

心血管疾病（CVD）是造成 2 型糖尿病（T2DM）患者致死致残的主要原因^[1]。CAPTURE 研究发现，在中国亚组研究数据中，T2DM 患者的 CVD 患病率为 33.9%，其中动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）占比高达 94.9%^[2]。另有研究发现，在糖尿病人群中冠心病的患病率为 14%～21%，成为引起 T2DM 患者死亡率最高的 ASCVD^[1]。

患者，男，53 岁。

发现血糖升高近 15 年，控制不佳 2 月余。

2010 年初，患者体检发现血糖升高，当时空腹血糖（FPG）9.2 mmol/L，瑞金医院复查餐后 2 h 血糖（2 h-PPG）13.5 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA_1c）9.0%，有多饮、多尿，多食，体重下降不明显，诊断为 T2DM，予二甲双胍片（0.5 g，tid）及格列齐特（80 mg，bid）口服控制血糖，未规律监测血糖及随访；

2015 年 4 月，患者因胸痛于瑞金医院急诊诊断「急性 ST 段抬高型前壁心肌梗塞」住院行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术，植入支架一枚，查 FPG 8.6 mmol/L，2 h-PPG 14.7 mmol/L，HbA_1c 8.4%，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.2 mmol/L，未规律监测血糖；2016 年 4 月，再次因胸痛住院，植入支架一枚，查 FPG 6.2 mmol/L，2 h-PPG 11.2 mmol/L，HbA_1c 7.1%，LDL-C 2.27 mmoL/L，降糖方案调整为格列美脲片（2 mg，qd）联合二甲双胍片（0.5 g，tid）口服，出院后血糖控制仍不佳；

2021 年 11 月，因不稳定型心绞痛再次住院，查 FPG 9.3 mmol/L，2 h-PPG 14.5 mmol/L，HbA_1c 8.7%，尿酮体 2+，血 β-羟丁酸升高，建议胰岛素治疗，患者拒绝，故予西格列汀二甲双胍（1 粒，bid）+ 阿卡波糖（100 mg，tid）+ 格列奇特缓释片（60 mg，qd）口服降糖治疗，患者未规则监测血糖。

近 2 月余，患者自觉多饮、多尿、多食、乏力明显，体重下降约 2 kg，无肢体麻木及视物模糊，动态监测血糖在 15～20 mmol/L 之间，故前来就诊。

高血压病 15 余年，血压最高 160/100 mmHg，长期服用贝那普利片（7.5 mg，qd）、美托洛尔缓释片（71.25 mg，qd），血压控制在 110/70 mmHg 左右；2015 年 4 月确诊「冠心病、急性 ST 段抬高型前壁心肌梗死」，行冠状动脉造影术（CAG）+ PCI 术，术后长期口服「硫酸氢氯吡格雷片、普伐他汀钠片」等药物，间断服用依折麦布。否认肝炎、结核等传染病史。

生于上海，否认血吸虫、疫水、疫区接触史。长期办公室工作且经常出差，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无烟酒嗜好，无麻醉药品或毒品应用史。每日食盐量 4 g，主食 200 g，油脂 20 g，喜食油炸食品，平日静坐缺乏运动。已婚，配偶身体健康，育 1 女，家庭经济水平稳定，夫妻关系和睦。

否认药物及食物过敏史。

家族中其父亲有糖尿病、高血压、冠心病史，否认其他家族性疾病、遗传性疾病、家族精神性疾病。

见表 1。

表 1 患者体格检查

注：BMI：体重指数

见表 2。

表 2 患者实验室及辅助检查结果

注：UACR：尿白蛋白/尿肌酐；HbA_1c：糖化血红蛋白；GMI：葡萄糖管理指标；CV：变异系数；TIR：葡萄糖在目标范围内时间；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；baPWV：肱-踝脉搏波传导速度；ABI：踝肱指数；EF：射血分数

心理测验及相关评估：焦虑评估量表轻度焦虑，糖尿病自我管理执行差。

1. 2 型糖尿病伴多个并发症

2. 冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧性前间壁心肌梗死（PCI 术后），心功能 2 级（NYHA）

3. 原发性高血压 2 级，很高危组

4. 血脂异常

5. 锁骨下动脉斑块

患者血糖高，合并严重心血管疾病，应在有效控制血糖的同时，做好心血管事件的二级预防。考虑到患者胰岛 β 细胞功能尚可，胰岛素治疗并非必需，因此结合 2024 年美国糖尿病学会（ADA）《糖尿病医学诊疗标准》等指南的建议，在个体化饮食和生活方式的基础上：

1. 规律合理饮食：根据患者身高、体重及体力活动控制每天摄入的总热量，强调低盐低脂饮食，多食膳食纤维。

2. 适度运动：进行轻、中等强度的有氧运动，每周 150 分钟运动 5 次 30 分钟以上即可，避免剧烈运动。

3. 健康教育心理指导：善用全科医生沟通技巧，与患者共同制定诊疗方案，包括详细解释疾病、制定个体化治疗方案、适时转诊、定期随访等。该患者对于高血糖焦虑不安，应重点进行心理疏导，告知患者司美格鲁肽每周一次皮下注射，不影响就餐，联合新型口服药物可与进一步缓解高糖对机体的危害。

将患者纳入健康管理档案，定期随访，嘱其严格遵医嘱，若有不适及时随访或转诊。

患者治疗 3 个月及 6 个月后，血糖、血脂平稳达标，药物调整为：达格列净二甲双胍缓释片（10 mg/1,000 mg，qd），司美格鲁肽注射液 1.0 mg/周，普伐他汀钠片（40 mg，qd），依折麦布（10 mg，qd），阿司匹林（100 mg，qd）。

表 3 患者治疗后随访结果

尽管本例患者三次因心血管事件住院，但血糖、血脂仍然控制不达标，这与患者自我管理能力差，宣教力度不够等因素有关，而降糖方案本身的不规范，是影响血糖控制及预后更重要的原因。

对于已合并 ASCVD 或其高危状态的 T2DM 患者，无需考虑其血糖水平和背景治疗，首选具有心血管获益证据的 GLP-1RA 或 SGLT-2i，二甲双胍可作为基础降糖药保留在方案中^[4]。因此，对本例患者选用司美格鲁肽注射液联合达格列净二甲双胍缓释片的治疗方案。此外，司美格鲁肽注射液及达格列净均可减少腰围^[8-9]，且简化了治疗方案，提高患者依从性。

在本例患者的管理过程中，还组建了家庭微信群对患者营养、行为、心理进行全面干预，通过采用全科医学的医患沟通模式，帮助患者建立有效的自我管理技能，使血糖得到良好控制，使患者依从性明显提高，有利于减少糖尿病并发症和改善患者健康结局，充分体现「以人为本」的治疗理念。

糖尿病患者的心理应激及躯体症状均可导致心理障碍，同时心理因素又可影响治疗效果^[10]。本例患者常对高血糖产生焦虑，而心理疏导不仅使得患者的焦虑情绪得到缓解，而且也提高了患者对于糖尿病的认知水平，这都为最终收获良效夯实了基础。

「以患者为中心」的治疗理念，是指在综合治疗策略基础上尊重患者的意愿与文化经济背景等制定的个体化降糖方案^[11]。近年来，众多新型降糖药物大型临床研究的心肾结局逐渐揭晓，推动着「以患者为中心」的治疗理念进一步升华，具有心血管获益的 GLP-1RA 等药物的应用也使得 T2DM 患者心血管风险得到进一步控制。

本例患者不仅合并严重的 ASCVD，还伴有腹型肥胖、高血压、血脂异常等心血管危险因素，遵照指南应首选 GLP-1RA 或 SGLT-2i。考虑到患者依从性较差，因此选择 GLP-1RA 周制剂司美格鲁肽及 SGLT-2i 的 FDC 作为治疗方案，最终实现了「糖心」的个体化管理。

此外，GLP-1RA 和 SGLT-2i 联用，降糖作用机制互补，协同增效^[12]。一项针对随机对照研究的 Meta 分析表明，与单药治疗相比，GLP-1RA 与 SGLT-2i 联合治疗可显著降低 T2DM 患者的 HbA_1c、体重，同时不增加严重低血糖发生风险^[13]。

作为 GLP-1RA，司美格鲁肽注射液 1.0 mg 降低 T2DM 患者 HbA_1c 的最大幅度为 1.8%，治疗后血糖达标率（HbA_1c [8,14]。

GLP-1RA 与 SGLT-2i 具有独立于降糖作用的心血管保护作用^[12]。Meta 分析表明，与单药治疗相比，GLP-1RA 与 SGLT-2i 联合治疗在减少主要不良心血管事件方面的累加效应有更大获益^[15]。

就司美格鲁肽注射液而言，SUSTAIN 6 研究已证实其在合并 CVD 及心血管危险因素的 T2DM 患者中，显著降低其主要不良心血管事件（MACE）风险达 26%（HR 0.74，95% CI 0.58～0.95），且同时改善血压和血脂，总体安全性良好^[16]。

需要注意的是，在 T2DM 患者中，司美格鲁肽注射液降糖、减少腰围的作用呈剂量依赖性^[8]，因此可根据患者耐受性，逐渐滴定至 1.0 mg。

陆寒英

上海市黄浦区豫园街道社区卫生服务中心全科副主任医师

中共党员，露香团队团队长，上海交通大学临床医学院学士、复旦大学 MPH 硕士。从业 25 年余，经验丰富。擅长主治：糖尿病、高血压、冠心病、老慢支等慢性病及社区常见病、多发病。曾获「2021 年度黄浦区卫生健康委员会嘉奖」、「2022 年度九院规培优秀指导老师」、「2023 年上海市糖尿病胰岛素规范化应用大赛二等奖」、「2023 年第三届基层糖尿病管理案例大赛获得优秀案例称号」、「2024 年获上海市黄浦区家庭医生理论与技能操作二等奖」。

姜博仁

上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌科医学博士，副主任医师

上海交通大学医学博士（2008 年），曾留学美国（2014 年）、法国（2016 年），专修内分泌代谢研究新技术及临床研究方法学。在糖尿病和肥胖的综合管理、骨质疏松及骨代谢疾病有特长。主持国家自然科学基金及上海市自然科学基金项目，第一或通讯作者发表 SCI 论文 10 余篇。曾获得上海市科技进步一等奖、上海市医学科技奖一等奖、上海交通大学医学院优秀教师等奖励。