急诊收了 2 例腹痛患者，病因竟是这种常见内分泌疾病

丁香园内分泌时间 · 公众号 · · 2024-05-25 20:30

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近期，在临床诊疗过程中，笔者接诊了两位老年女性患者，具体信息如下：

病例一

患者老年女性，86 岁，农民；主因「口干、多饮 20 年余，发热 2 小时」入院。

现病史： 患者 20 年余确诊 2 型糖尿病，长期予以胰岛素强化控制血糖，近期使用阿卡波糖 1# tid联合甘精胰岛素控制血糖。未监测血糖及复诊。2 小时前突发发热，伴随有下腹腹痛就诊。

体格检查： 体温 39.0 ℃，余生命体征稳定。体型消瘦，体质指数（BMI）18.5 kg/m²，腹部稍凹陷，下腹有明显压痛，无触痛，有明显充盈感。

予以紧急导尿，引流出尿液 1200 mL（参见图 1）：

图1 左侧初始引流出，右图引流出 4 小时（中间已经放尿）

引流出患者腹痛症状明显改善，下腹压痛明显改善。

病例二

患者女性，70 岁，农民；主因「多饮、多食 11 年余，腹痛半天」入院。

现病史： 患者 11 年余前确诊 2 型糖尿病，长期予以二甲双胍片（0.5 mg/片）1# tid；卡格列净片（0.1 g/片） 1# qd 控糖，未定期监测血糖及复诊。

体格检查： 生命体征稳定，体型偏瘦，BMI 19.1 kg/m²，下腹部有明显压痛，有充盈感。患者对按压腹部有明显抗拒感。留置导尿管后引流出深黄色尿液1000 mL。

两位糖尿病患者的表现具有显著特征：均出现剧烈腹痛，后者甚至出现抗拒按压的现象。

在腹痛主要集中在消化系统的同时，需密切关注糖尿病并发症所引发的腹痛：糖尿病神经源性膀胱引发的急性尿潴留。

急性尿潴留

既往，尿潴留这一病症普遍被认为是两种主要病因既往，尿潴留这一病症普遍被认为是两种主要病因：前列腺增生和泌尿系结石。然而，新型冠状病毒感染后也可能引发急性尿潴留，这一发现使得临床对于急性尿潴留病因的研究愈发深入 ^[1] 。

急性尿潴留（AUR）是一种突然发生的排尿功能障碍，患者在发病过程中，会出现无法自主排尿的现象，同时伴随下腹部疼痛不适 ^[2] 。

病例中两位女性患者均呈现不同程度之下腹部不适，体格检查也有明显的压痛表现。

糖尿病神经源性膀胱

糖尿病神经源性膀胱（DNB）为糖尿病泌尿系统中常见的自主神经病变并发症，主要的发病原因在于膀胱功能障碍，糖尿病并发神经源性膀胱病变的发病率在 27% 至 85% 之间。该病变的发病机制源于糖尿病导致的膀胱支配副交感神经与交感神经节段性脱髓鞘传导障碍 ^[3] 。

DNB 可导致的症状多种多样，包括：尿失禁、夜尿多、尿频、尿急、尿潴留、排尿无力等 ^[4] 。

当糖尿病病程在 10 年以上时，糖尿病膀胱的患病率会明显增高。随着 2 型糖尿病自主神经病变严重程度的增加，发生糖尿病神经源性膀胱几率也越来越高 ^[5] 。

DNB 与尿潴留的关系

正常的储尿和排尿过程是由中枢以及周围神经（交感、副交感和躯体神经）共同协调完成的 ^[6] 。

然而，DNB 病情进展缓慢的患者，早期表现轻微，甚至难以被察觉。早期症状常与膀胱感觉神经损伤有关，此损伤可导致患者排尿习惯的改变，如排尿次数减少，尤其是夜尿次数减少。

病情严重时，患者每天排尿仅 1～2 次，使得患者误认为病情得到控制。这一现象也是早期不易怀疑糖尿病神经源性膀胱的原因之一。

随着膀胱功能的逐渐破坏，逼尿肌受到累及，导致尿流变慢，排尿时间延长。患者在排尿过程中会感到阻力增大，常常需要用力绷紧腹肌以协助排尿。

在排尿末期，患者会出现排尿不净和滴沥现象。随着膀胱肌肉过度伸长并受到损伤，最终导致肌肉完全麻痹，进而形成尿潴留和溢出性尿失禁 ^[3,4] 。

然而，相当一部分公众对 DNB 的认识程度尚不如对糖尿病对心脏、肾脏及血管所造成的危害认知深刻。在长期实验过程中发现：糖尿病病史（10年以上）、血糖控制水平、宣教、泌尿道感染是DNB诱发尿潴留发生的重要危险因素 ^[7] 。

DNB 合并尿潴留的治疗

针对当前的两个病例，迅速解决尿潴留问题成为紧迫任务。然而这并不是长久之计，患者还可能会重新发生尿潴留再次就诊处理，病例一患者存在严重的泌尿道感染及脓毒血症，这表明尿潴留现象已持续较长时间。

口服药物

在常规抗氧化、调控血糖等基础神经病变药物治疗之外，针对泌尿系统的药物主要包括以下两类：

松弛平滑肌： 坦索罗辛、赛洛多辛、特拉唑嗪等 α 受体阻滞剂具有显著的疗效，能够通过降低膀胱出口阻力，改善排尿困难等排尿期症状，减少尿残余。同时，此类药物还能部分缓解尿急等储尿期症状，降低自主神经反射异常的发生率。

兴奋平滑肌： DNB 的后期药物治疗主要旨在刺激膀胱平滑肌，增强逼尿肌收缩力，促进膀胱排空，并降低尿残余。常用的药物，如 M 受体激动剂氯贝胆碱、胆碱酯酶抑制剂溴比斯的明、5-羟色胺受体激动剂莫沙必利和西沙比利等，都可以通过提升逼尿肌收缩力来促进膀胱排空。此外，α 受体激动剂能够促使尿道平滑肌收缩，使尿道内口关闭，从而对前期尿失禁等症状产生治疗效果 ^[8-10] 。

非药物治疗

辅助排尿： 主要包括 crede 手法和 valsalva 手法。

crede 手法涉及将手放置在耻骨联合上方，轻轻向下按压并扩张膀胱，以缓慢施加压力来实现排尿。

valsalva 手法，又称屏气法，是在排尿过程中通过 valsalva 动作（包括屏气、收紧腹肌等）来增加腹内压力，从而将尿液排出 ^[8] 。

间歇性导尿（IC）、留置导尿及膀胱造瘘：

IC 指的是一种定期采用一次性导尿管，将膀胱排空后立即取出，并保持无菌或清洁环境，避免导尿管长时间留置于膀胱内的方法。国际尿控协会认定IC为治疗神经源性膀胱的首选策略，同时也是膀胱训练的关键环节，被视为协助膀胱排空的「金标准」。其目标在于排空残余尿，预防肾积水及残余尿引发的尿路感染 ^[8] 。

其他方法： 外科治疗、神经调节、神经电刺激等 ^[9] 。

总结

急诊收了 2 例腹痛患者，病因竟是这种常见内分泌疾病

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