急性肺栓塞处理原则

概述

肺栓塞是由于血栓、空气、脂肪或羊水所造成肺血流阻塞，血栓栓塞多源于盆腔和下肢深静脉系统，阻塞肺动脉后引起一系列呼吸及循环系统改变。

一般处理流程

1. 监护：评估病人一般情况，连接监护：包括血氧饱和度、脉搏、BP、ECG；

2. 针对性采集病史及查体：可采用Wells 肺栓塞评分表，评估发生PE的可能性；

3. 建立静脉通路，完善血常规、生化、凝血功能、D-Dimers等检查；

4. 寻求帮助；

5. 高流量吸氧，维持氧饱和度>94%。
   

*Wells评分 <2分提示PE可能性较低为3.4%；2~6分提示中度可能性，为27.8%；>6分则高度怀疑为PE，可能性为78.4%。

治疗原则

1. 一般情况稳定：80u/kg 肝素iv；急诊ECHO或CTPA；

2. 病情恶化：联系上级医师；50mg alteplase（纤溶酶原激活物）iv；急诊ECHO或CTPA；

3. 心跳骤停：心肺复苏；50mg alteplase iv；30mins后再评估。

PE的术中表现

麻醉状态下主要依靠各种监护及检查的改变及时发现PE：

1. 低血压：59%住院患者发生大面积PE时会出明显血流动力学不稳定，休克与急性PE的死亡率相关；

2. ECG改变：83%PE患者会出现心动过速及房性心律失常。急性右心衰时可表现为S1Q3T3、电轴右偏、右束支传导阻滞。其他常见改变包括ST段改变及T波倒置；

3. 血气分析：氧饱和度降低；

4. D-Dimer：对PE诊断敏感性高，但不特异；

5. 胸片：提示心影增大，见于50%PE患者，可以用于排除其他引起低氧、低血压的因素。

6. 诊断性检查：V/Q显像、高分辨CT、血管造影。

处理原则

对于术中可疑肺栓塞患者应及时采取支持治疗，明确诊断前，旨在稳定病人生命体征，减轻对循环灌注的影响。

1. 提高吸入氧浓度，保证氧合；

2. 血管活性药：改善右室功能，维持BP和CPP，其中处理低血压以去甲肾上腺素为首选，也可选择肾上腺素、多巴胺；

3. 肺血管扩张剂：如吸入NO，可用于降低肺动脉压，改善右室功能。

4. 抗凝及溶栓：需要根据具体病例，权衡再灌注和出血的风险；

参考资料 

1. Simulation Based Learning: University College Cork

2. Perioperative pulmonary embolism: diagnosis and anesthetic management. Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 153–165