近期，首都医科大学附属北京友谊医院彭晖主任医师，孙志军副主任医师带领的心电生理和起搏团队为一名扩张型心肌病合并完全性左束支传导阻滞，且合并持续性房颤的重度心衰（左室射血分数（LVEF）仅24.8%）的患者顺利完成了心脏再同步治疗心律转复除颤器（CRT-D）植入术联合房室结射频消融术的一站式治疗。该例手术也是北京友谊医院通州院区自2018年12月在首都城市副中心开诊以来的首例心脏再同步治疗（CRT-D）+房室结（AVN）消融手术的一站式治疗。心衰是由于心室收缩或舒张功能障碍引起的临床综合征，可导致患者活动耐力下降，严重影响患者的生活质量并缩短生存时间。终末期心衰因为心脏结构的严重改变，心脏及身体各系统机能下降，由于发病机制复杂且常规药物治疗难以取得良好的效果，被医学界称为“21世纪心血管疾病领域最后一个尚未被攻克的堡垒”。医学研究显示心衰患者恶性心律失常发生几率明显增加，而严重心衰患者5年死亡率超过50%（图1），因而也被形象的称为“心脏病中的癌症”。而心房颤动既是心衰常见的合并症之一，也是导致心功能进一步恶化的常见且重要的危险因素之一。
图1研究结果，图源Journal of Cardiac Failure Vol. 29 No. 10 2023
该患者自2014年起超声心动图已经提示左心室明显扩大，射血分数严重减低（<35%），彼时患者心电图仍为窦性心律、完全性左束支传导阻滞，QRS时限156ms，此后在多家三甲医院辗转诊治近10年，规律抗心衰药物治疗后病情未见明显好转。2021年起患者的心电图显示从窦性心律转为房颤心律。本次患者因喘憋急性加重入院，入院后超声心动图（图2）提示心脏明显扩大，射血分数严重减低（24.8%）， 左右室射血时间差42ms，室间隔收缩末与左室后壁收缩末的时间差（SPWM）155ms，且伴有心房纤颤，心室率快（图3），应用多种药物改善症状和控制心室率的效果欠佳，术前彭晖主任医师和孙志军副主任医师团队根据病情，经过深思熟虑和反复讨论，为患者制定了CRT-D植入术+房室结消融术的一站式治疗方案，以确保高比例的双心室顺应性起搏，进而提高患者术后心脏再同步化治疗的反应性。
图2 患者术前超声心动图报告
图3 患者术前心电图
CRT-D植入术是心律失常器械植入术中最为复杂的手术，属于四级手术，该手术难点在于除了需要具有娴熟起搏器植入的技能外，还需要同时具备冠脉介入技术，以植入关键的左室电极，而由于靶血管—冠状静脉的解剖变异、膈肌刺激和阈值不理想等多种难以预料的复杂性有可能导致无法顺利植入左室电极，因此要求术者同时要具有娴熟的希浦系统起搏技术作为后备方案。此外该患者的另一个难点在于植入CRT-D后需要熟练的心电生理及射频消融技术进行快速的房室结消融。
在这次手术中（手术过程及影像见图4，5），由于患者自身是完全性左束支传导阻滞，在手术中有可能因为导管操作导致停搏，所以先为患者进行了临时起搏治疗。随后进行穿刺，制作囊袋，在导丝引导下将长鞘送入冠状窦，并利用造影球囊进行进一步造影，明确靶血管具体位置并植入左室电极。随后放置除颤电极和心房电极，因为部分患者在室速电击治疗后可能出现房颤转复，置入心房电极可以在房颤转复后提供房室顺序传导的功能。所有导线植入完成后，进行固定和切除左室电极鞘管，连接CRT-D并缝合。
图4 手术中团队合作
图5 手术影像
随后进行房室结消融手术（图6），顺利找到AVN位置并进行消融，起搏VVI 50bpm无自身竞争心律出现，双室起搏比例得到保证，后调整为VVI 80bpm（术后心电图见图7）。
图6 行房室结消融手术
图7 患者术后心电图
患者发现心脏扩大、射血分数减低（LVEF<30%）、完全性左束支传导阻滞9年余，长期药物治疗无效，本次入院后复查心超显示LVEF仅24.8%，24小时动态心电图显示室早14993个，短阵多形室速，根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》（图8、图9）和2021ESC指南（图10），该患是CRT-D植入术的I类适应证。
图8 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》CRT适应症
注：CRT，心脏再同步化治疗；EF，射血分数；LBBB，左束支传导阻滞；HFrEF，射血分数下降型心衰；AF，房颤
图9 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》慢性HFrEF治疗流程图
此外，该患者心电图显示从2021年转为持续性房颤，本次入院后经过洋地黄联合B受体阻滞剂控制心室率治疗后心率仍较快，静息心率在100bpm左右，根据最新的欧洲心脏病学会（ESC）指南（图10）对房颤患者推荐来看，该患者符合宽QRS心衰合并房颤，行房室结消融以求更高双室起搏比例。
图10 心衰合并永久房颤的CRT人选
从临床疗效来看，患者术前喘憋症状严重，在CRT-D联合房室结消融术一站式治疗后，术后当天憋气症状就有明显减轻，术后1周复查超声心动图（图11）显示射血分数迅速提升至37.8%，活动耐力明显提升。可见对于此类患者，行CRT-D后进行房室结消融是恰当的治疗方案，为患者带来更佳预后。
图11 患者后续超声心动图报告
本次手术的成功得益于医疗团队（团队成员图见图12）的专业技能和对最新技术的熟练运用。医疗团队在手术前根据患者的临床病史及当前病情进行了详细的手术规划和准备工作，手术过程中团队高效协作，包括邸北冰主治医师和梁立丰医师以及心脏介入专职护士孙行，通州院区介入平台周海新护士长带领的护理团队的大力支持和通力协作下，确保了手术的成功实施。这次手术不仅是技术层面上的成功，更体现了医疗团队对患者生命的关怀和呵护。
图12 团队成员合照
手术两个月后对患者进行了例行随访和心脏超声的检查（心脏超声见图13，心电图见图14），患者左室射血分数进一步提升至45.2%（Simpson法），较术前的24.8%提升明显，已达到CRT超反应的标准。同时左室的舒末内径也从7.99cm减少到7.63cm，说明患者心脏在结构上也已经有重构的迹象。
可以看到，术后一周和两个月的随访检查结果都证实了AVN消融+CRT的方案，不但可以短时间内改善患者心功能，长期来看仍然可以不断改善患者心脏的结构和功能，该疗法对于心衰合并房颤的患者获益明显。
图13 随访两个月心脏彩超
图14 随访两个月心电图
术后6个月随访，患者心功能稳定，但是随访过程中发现患者出现一次放电治疗，远场图提示为尖端扭转型室速，询问患者，事件发生时出现过意识丧失，患者自认为是打盹。且此次放电治疗同时复律了患者的房颤，维持了一个月左右。（事件记录如图15,16,17）
图15 患者放电程控记录点状图及发作频率
图16 患者放电过程中腔内图和远场图记录
图17 患者放电前后房颤负荷记录
由此可见，CRT-D治疗不仅可以即时改善患者心功能和临床症状，同时还能预防猝死发生。患者在心功能恢复后仍有可能发生致命的室性心律失常，此时CRT-D的放电治疗功能可以拯救患者生命。
