正文
本文原载于《
中华放射学杂志》2017年第4期
临床对冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病，coronary artery disease，CAD）的诊断需求包括解剖诊断，即病变部位和范围、管腔狭窄程度、管壁斑块成分等信息，以及功能诊断，即病变以远有无缺血、心肌灌注有无异常等。解剖和功能诊断的结合，是对患者进行风险评估、选择合理治疗方案的科学依据。多排CT应用于临床对冠心病的解剖诊断已经超过10年，冠状动脉CT血管成像（CCTA）已经成熟，被认为是经导管冠状动脉造影（CAG）和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗有创诊治前的"看门人"的检查技术，也可以简单理解为是有创检查前的首选排查方法。近几年兴起的CT功能成像逐渐成为研究热点，并有望率先实现解剖加功能的临床应用。
1．CCTA广泛应用于临床：
近几年CT设备成像能力持续提高，时间分辨力的提升确保了基础心率<80次/min的患者能够接受检查。CT探测器宽度（排数）增加，采集时间控制在一个或几个心动周期内，心律不齐造成的影响下降，甚至心房颤动的患者在某些机型上也可以常规检查。CCTA的进步还体现在辐射剂量的显著降低。采取的技术手段主要包括：（1）前瞻性心电门控缩短采集时间窗，减少整体的曝光时间；同时减少了回顾性心电门控小螺距采集模式的应用；（2）低管电压和管电流、迭代重建（IR）技术等个体化采集技术被广泛应用，体现了操作技师能力的进一步提高
[1]
；（3）高端技术，如大螺距采集、宽体探测器的应用等，甚至可以使辐射剂量低于1 mSv。国内在此领域与国外同步，特别是在辐射剂量控制技术方面，做了大量临床实践与研究，并发表专家共识加以规范化推广应用
[2]
。
笔者2014年底到2015年初，随机抽样完成了对全国237家三级医院进行CCTA应用现状的调查
[3]
，结果显示有71%的医院拥有64排CT及以上档次的设备，64%的医院每年能够完成100例以上CCTA检查，平均每家医院每年完成1 037例，平均年增长25%~30%。这充分说明了在我国心脏冠状动脉CT技术日益获得普及，并有较大的发展空间。
2．CCTA在冠心病的诊治中发挥重要作用：
作为一项新技术，CCTA经过了10年的临床验证，获得了足够的循证医学证据。2015年发表在《新英格兰杂志》的PROMISE研究引起业界极大关注
[4]
，研究结果证实CCTA通过观察冠状动脉病变的解剖变化，与传统的功能检查技术（包括平板运动负荷试验、负荷超声心动图、负荷核医学心肌灌注成像）相比，可以作为常规的冠心病评估手段应用。发表在2015年《柳叶刀》（
LANCET
）杂志的另一篇重要论文
[5]
，更进一步证明CCTA通过发现高危病变，从而及时引导介入治疗和干预，降低了冠心病严重不良事件，包括心源性猝死和急性心肌梗死等。同时，CCTA对冠状动脉斑块等解剖信息的精准诊断，让内科药物治疗更加有的放矢，如使用他汀类药物抑制斑块进展，使患者长远获益。
CCTA的成熟应用，还表现在该技术日益解决临床关键问题，例如PCI术前评估冠状动脉病变范围、斑块钙化程度、管腔闭塞段有无"内隧道" 、远端侧支循环等
[6,7]
，提高手术成功率。采用冠状动脉管腔内显影密度梯度（TAG），可以间接评价支架内的重度再狭窄
[8]
。CT图像呈现的易损斑块特征，包括阳性重构、点状钙化、非钙化斑块、低密度脂核（<30 HU），已经写入国际心血管CT协会（SCCT）发布的CCTA报告指南
[9]
，说明这些征象被业界认可，有利于促进对病变的早期干预和对患者心血管事件的预防。
3．心脏CT对临床治疗新技术应用具有指导价值：
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）逐渐在国内外开展起来
[10]
。术前对瓣膜钙化程度、瓣环大小测量、冠状动脉开口关系、外周血管路径评估等，部分是超声难以解决的，因此CT被赋予重要术前评估使命。临床已经开展的治疗新技术，如经导管肺动脉瓣置换术、二尖瓣夹、左房耳封堵术等，CT对心脏解剖显示具有优势，可以为术前定制器材起到重要作用。
一、心脏冠状动脉CT从单纯解剖向解剖加功能诊断的进步
单纯冠状动脉解剖诊断，难以揭示病变是否导致血流受阻和心肌缺血。研究显示，冠状动脉50%~70%狭窄中，只有36%的病变导致心肌缺血[血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）<0.8]，70%~90%狭窄中却有20%病变并未导致心肌缺血（FFR>0.8）
[11]
，这说明个体化、科学化治疗方案的确定，需要解剖和功能诊断信息的整合。
1．连续动态CT心肌灌注成像（dynamic CT perfusion，CTP）已经初步应用于临床：
该技术是通过连续扫描获得对比剂灌注心肌的时间衰减曲线（时间密度曲线），通过数学模型计算心肌血流量（MBF），计算原理可理解为曲线的上升斜率与血流量相关，而曲线下面积与血容量相关。目前该技术在高端CT设备上均有软硬件支持，最大优势是能够定量评估心肌内血流和灌注量。
CORE320是第1项采用静态首过法CTP国际多中心临床试验
[12]
，在对381例稳定性心绞痛患者研究发现，以CAG为冠心病诊断参照标准，CT较核素单光子发射断层（SPECT）有更高的准确性，ROC曲线下面积分别为0.78和0.69。如果CCTA解剖和CT心肌灌注功能信息结合，ROC曲线下面积可以提升为0.87，说明解剖加功能诊断结合的模式更加准确可靠。已经有较多的研究证实，CTP与核素等传统心肌灌注成像技术相比，具有良好诊断一致性。Blankstein等
[13]
将CTP成像与SPECT结果相比较，CTP诊断心肌缺血的敏感度、特异度、阳性和阴性预测值分别为84%、80%、71%和90%，证实CTP具有较高的诊断效能。Bamberg等
[14]
采用CTP图像上测得的MBF
<
75 ml·100 mg
－1
·min
－1
作为诊断标准，同时加上CCTA诊断狭窄率指标，敏感度和特异度分别达到93%和87%。因此，CCTA解剖与CTP心肌灌注功能的联合诊断，是临床全面评估冠心病的最佳路径之一。目前，CTP临床应用的限度主要包括设备必须具备后处理功能，诊断标准不够统一，以及部分心肌部位出现图像伪影，导致假阳性诊断等。
