2017西京-Mayo Clinic│宋莉：新型口服抗凝药物治疗动脉血栓性疾病的新进展

首先宋莉教授介绍道，以往传统的观点认为动脉血栓和静脉血栓的治疗不同。血流速度是影响血栓性质的重要因素，动脉血栓是富含血小板血栓，主要以抗血小板治疗为主，而静脉血栓是富含纤维蛋白血栓，主要以抗凝治疗为主。防治动脉抗栓是抗血小板药物和抗凝药物机制互补。

ACS后凝血酶产生持续增加，凝血酶驱动血小板活化，后者再激活凝血酶，这就是所谓的正反馈环理论。有研究显示ACS患者双联抗血小板治疗12个月，CV死亡、MI或卒中发生率仍高达10%以上，因此ACS的二级预防在双联抗血小板治疗的基础上，需要更加充分的抗栓治疗。

20年来，ACS二级预防抗血小板联合抗凝治疗方案也经历了从华法林到利伐沙班的探索历程。临床医师也一直致力于抗血小板联合抗凝治疗的临床研究。

目前NOACs在动脉血栓领域的临床研究主要在以下几个领域：ACS后二级预防，合并房颤的ACS/PCI，稳定性冠心病，缺血性心肌病及外周动脉疾病。

ATLAS TIMI 51研究是一项国际多中心、随机、双盲的三期临床研究，旨在探讨口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班能否有效降低急性冠脉综合征患者心血管死亡、心肌梗死和脑卒中的发生率以及评估其出血风险。研究结果显示利伐沙班2.5 mg bid联合DAPT，可显著降低血栓事件，虽然未增加颅内出血或致死性出血率，但有增加其它出血风险的情况出现。

2014 EHRA AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南推荐房颤合并冠心病抗栓治疗“四步走”：第一步评估卒中风险，第二步评估出血风险，第三步评估临床情况，第四步抗栓治疗。

PIONEER AF-PCI研究是一项探索性的开放标签、随机、对照、多中心临床试验，旨在评估两种利伐沙班治疗策略和一种维生素K拮抗剂VKA治疗策略用于阵发性、持续性或永久性非瓣膜病变性AF并接受PCI治疗和支架置入患者的安全性。

研究结果显示利伐沙班15 mg QD+一种抗血小板药物 vs. VKA+DAPT以及利伐沙班2.5 mg BID+DAPT vs. VKA+DAPT这两种利伐沙班方案均可以显著降低临床出血事件，三种治疗方案疗效相当。考虑到实际应用，利伐沙班15 mg QD+抗血小板药物可能成为一种治疗方案。

而COMPASS研究是首个在CAD或PAD这一高风险患者群体中进行评估的新型口服抗凝药研究。主要终点为首次发生心肌梗死、卒中或心血管死亡。根据数据监测委员会(DMC)的建议，该研究在中期分析中已经达到主要终点，获得预期的优势标准，因而提前一年终止。

COMMANDER HF研究是在HF/CAD患者中比较利伐沙班与ASA的疗效和安全性。其结果将填补这一领域的实际临床医疗需求。VOYAGER PAD研究将在正在接受外周动脉干预措施的外周动脉疾病患者中，探索利伐沙班减少血栓性血管并发症的潜在获益。这是一项全球性Ⅲ期“申请适应证”研究。