10岁以下儿童肺炎如何管理？WHO指南来啦

医脉通临床指南 · 公众号 · 医学 · 2025-01-22 18:00

正文

肺炎和腹泻是导致5岁以下儿童死亡的主要原因。世界卫生组织（WHO）《10岁以下儿童肺炎和腹泻管理指南》旨在更新和完善针对10岁以下儿童肺炎和腹泻的管理建议，以帮助各国制定或更新临床治疗方案，为全球儿童健康提供有力支持。

肺炎管理建议

2至59个月儿童肺炎治疗

仅呼吸急促的儿童

对于仅呼吸急促（无胸廓凹陷、无危险迹象）的2至59个月儿童，WHO推荐使用口服阿莫西林治疗3天或5天（强烈推荐，中等质量证据）。研究表明，与未使用抗生素的儿童相比，使用口服阿莫西林的儿童在治疗第4天和第14天的治疗失败率分别降低了26%和16%。尽管两组在不良事件或死亡率上没有显著差异，但阿莫西林的安全性良好，且成本低廉，在资源有限的环境中易于获取。

胸廓凹陷的儿童

对于胸廓凹陷（有或无呼吸急促）且无危险迹象的儿童，WHO推荐在门诊环境中使用口服阿莫西林治疗5天，而不是在住院环境中使用注射抗生素（强烈推荐，中等质量证据）。研究发现，口服阿莫西林组在第14天的死亡风险比注射抗生素组降低了72%，而治疗失败率在两组间没有显著差异。此外，口服阿莫西林还减少了医院获得性感染的风险，降低了因注射药物形式引起的不良反应，如注射部位疼痛和感染。

在社区卫生服务中心中，对于此类儿童，WHO推荐进行社区基础护理（使用口服阿莫西林治疗5天并进行随访）而不是标准护理（社区医生给予第一剂抗生素[口服阿莫西林]并转诊至医疗进行进一步管理）（有条件推荐，低质量证据）。研究显示，社区基础管理组在第6天的治疗失败风险比标准管理组降低了34%，而在第14天的死亡风险两组间没有显著差异。

肺炎诊断

对于因咳嗽和/或呼吸困难就诊的2至59个月儿童，WHO关于使用肺部超声（LUS）或数字听诊/咳嗽声分析算法来诊断肺炎均未给出推荐。尽管一些研究表明LUS在诊断肺炎方面具有一定的敏感性和特异性，但由于与胸片相比，LUS的阳性预测值受到质疑，且目前缺乏足够的证据来支持其在临床中的广泛应用。同样，数字听诊和咳嗽声分析算法的研究也存在方法学不一致、纳入年龄范围宽、参考诊断标准不统一等问题，导致证据质量非常低，无法确定其在临床诊断中的有效性。

高死亡风险儿童的管理

识别低氧血症儿童

在无脉搏血氧仪的条件中，对于被诊断为肺炎（呼吸急促或胸廓凹陷，无危险迹象）的2至59个月儿童，WHO推荐通过症状和体征来综合评估呼吸窘迫，以识别低氧血症（有条件推荐，极低质量证据）。这些体征和症状包括点头综合征、打呼噜、鼻翼扇动或严重的呼吸急促（呼吸频率≥20次/分钟，超过年龄特定的切点）。需要注意的是，这些体征和症状仅适用于在设施层面由受过培训的卫生工作者使用，而不适用于社区层面的卫生工作者。在实施这一推荐之前，应培训设施层面的卫生工作者在无脉搏血氧仪的情况下使用这些体征和症状。

高死亡风险儿童的强化护理

对于具有高死亡风险因素的肺炎儿童，WHO未对强化护理的有效性给出推荐。目前的研究无法确定强化护理是否比常规护理更有效，因此需要进一步的研究来探索这一问题。

5至9岁儿童肺炎管理

肺炎评估

对于在社区卫生服务中心就诊的5至9岁儿童，WHO未对社区获得性肺炎的标准化临床评估给出推荐。这一年龄段的儿童在生理、疾病表现和病原体方面与5岁以下儿童存在差异，因此需要进一步的研究来确定适用于5至9岁儿童的临床评估标准。

肺炎治疗

对于疑似肺炎的5至9岁儿童，WHO未对哪种抗生素在改善临床结果方面最有效给出推荐。目前的研究表明，在门诊环境中，大环内酯类和β-内酰胺类抗生素的联合使用可能比β-内酰胺类单药治疗的治疗失败率低，但在住院环境中，联合使用与β-内酰胺类单药治疗的治疗失败率没有显著差异。但由于研究存在偏倚风险和间接性，无法得出明确的结论。

未来研究方向

在讨论推荐意见的过程中，GDG识别出了一些知识空白，这些空白在某些情况下导致无法给出推荐。WHO将鼓励在这些领域进行研究，并在适当的情况下，努力协助确定资金。研究优先事项包括但不限于：

了解呼吸急促肺炎数据情况（如地理背景、营养状况、疫苗接种状况）的细节，以识别哪些儿童真正能从抗生素治疗中受益。
改善诊断工具，以区分病毒性和细菌性肺炎。
评估呼吸窘迫体征和脉搏血氧仪在识别低氧血症儿童中的应用。
识别和分析可诊断5至9岁儿童肺炎的体征组合，并在社区和初级保健机构进行验证研究。
评估各种抗生素在治疗5至9岁儿童疑似肺炎中的有效性。

这份指南的发布，为全球10岁以下儿童肺炎的管理提供了最新的科学依据和实践指导，有助于各国根据本国情况制定或更新相关临床治疗方案，提高儿童健康水平，减少因这肺炎等常见导致的儿童死亡。通过填补5至9岁儿童管理指导的空白，WHO希望进一步推动全球儿童健康事业的发展，确保每个儿童都能获得及时、有效的医疗照顾。

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2024 WHO指南：10岁以下儿童肺炎和腹泻的管理

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