前两天，看到European Heart Journal上新出了一篇专家共识“Obesity and cardiovascular disease”，想起数月前看到过JACC Heart Failure上的另一篇SOTA：“Obesity,challenges, and weight-loss strategies for patients with ventricular assist devices”，今天就一起来写一写。同样EHJ上这篇是公开的，感兴趣的筒子可点击文后“
阅读原文
”。
两大心血管杂志同时重篇肥胖（Obesity），说明这确实是一个严重的问题。过去40年，全球肥胖患病率增长1倍多，影响着10亿人口，且2/3的肥胖相关死亡可归因于心血管疾病。
图1 肥胖的主要致病因素和心血管后果
（穷也是原罪啊～）
。CV，cardiovascular，心血管；HFpEF，heart failure with preserved ejection fraction，射血分数保留的心力衰竭；HFrEF，heart failure with reduced ejection fraction，射血分数降低的心力衰竭；SCD，sudden cardiac death，心源性猝死
另一方面，严重肥胖的左心室辅助装置（Left venricular assist device，LVAD）患者，其LVAD不良事件发生率较高。晚期心衰患者中，II/II级肥胖（体重指数BMI>=35kg/m2）即意味着管理过程中的重大挑战，许多中心甚至将其视为心脏移植（Heart trnasplantation，HT）的禁忌。对晚期HFrEF患者，肥胖管理很复杂，因为支持饮食干预的证据很少，心衰症状本身又限制了患者运动，减肥药物（Antiobesity medications，AOMs）在心衰人群中的安全性未知，而减肥手术（Bariatric surgery，BSx）则缺乏前瞻性数据。
图2 体重指数和肥胖的分级
（大家可以自己对照下～）
根据INTERMACS的数据，29.4%的LVAD受者在手术时患有I-II级肥胖，4.7%患有III级肥胖，略低于美国一般成年人口
（美国人民是有多胖。。。）
。在早期HeartMate XVE的数据中，肥胖患者在LVAD植入后6月往往出现体重减轻，并可重新成为HT候选者。这是因为HeartMate XVE体积大、重量重，其植入靠近胃部所产生的机械效应，导致患者热量摄入减少
（和笔者一样想简单了以为活动量增加了的举个手～）
。新一代LVAD更小、更轻，并可置于心包内，使这些患者在LVAD植入期间体重增加的趋势反而更明显，主要由于食欲增加、分解代谢减少，以及这类患者即使植入LVAD后运动能力仍很有限
（所以说相比吃下去的那些，活动量顶个球～）
。
图3 INTERMACS数据库中的17,095名患者，按照BMI分组，（A）LVAD患者的生存率（p=0.058），以及（B）LVAD支持下心脏移植HT率
图4 按照BMI分组，LVAD患者（A）感染、（B）器械故障或血栓、（C）出血和（D）心律失常的发生率。肥胖患者的感染风险（HR 1.215）、器械故障或血栓形成风险（HR 1.323）、心律失常（HR 1.188）和住院（HR 1.073）风险显著较高，但出血风险较低（HR 0.906）
图5 肥胖心衰患者实现心脏移植HT的潜在替代方案
各国肥胖的患病率差异很大，中等收入国家女性往往比男性更容易超重，而在高收入国家则相反，这可能反映了肥胖转型的不同阶段。父母肥胖与后代相关，父母的BMI与成年后代的BMI呈正相关，总体而言，父母双方可能同样通过遗传特征或促进肥胖的家庭环境起作用。尽管双胞胎和收养研究的观察结果显示，肥胖可能是一种遗传性能量稳态障碍，但人口遗传因素的变化无法解释过去几十年肥胖的显著增长。
腰围、腰臀比或腰高比等反映内脏脂肪组织的简单测量，可能相较于单纯的BMI更能预测心血管事件。特别是腰围，目前的ESC预防指南建议，如果男性腰围>94cm，女性腰围>80cm，则不要继续增加体重；如果男性腰围>102cm，女性腰围>88cm，则应减轻体重
（对比下自己～）
。
图6 脂肪组织及其分布的可视化。EAT，epicardial adipose tissue，心外膜脂肪组织；PAT，pericardial adipose tissue，心包脂肪组织；PVAT，perivascular adipose tissue，血管周围脂肪组织；FAI，fat attenuation index，脂肪衰减指数；IMA，internal mammary artery，乳内动脉；AT，adipose tissue，脂肪组织；SUV，standardiazed uptake value，标准化摄取值；TBR，target-to-blood pool ratio，靶标与血池比
对晚期HFrEF患者，特别是LVAD患者，更易发生心律失常，运动耐受性也更差，生活方式干预、药物治疗和BSx的安全性和有效性都不确定；此外，这些患者管理中的抗凝等措施，对减肥手术也构成了挑战。目前，针对LVAD患者的饮食建议仍存在争议，营养指导历来侧重于限制钠和液体的摄入，但当代数据并不支持这一点，例如SODIUM-HF（Study of Dietary Intervention under 100 mmol in Heart Failure）研究。
图7 SODIUM-HF研究中，低钠组和对照组的（A）复合主要终点和（B）心血管死亡、（C）心血管再入院、（D）心血管原因的急诊就诊结果
生活方式干预，是任何减肥计划的基础
（划重点）
。从非心衰研究中也可看出，可长期维持的个性化方法最有可能成功，包括控制饮食分量、尽量减少含糖饮料的摄入
（手里的奶茶马上就不香了）
、改餐或遵循限制能量的饮食（目标缺口：500-750kcal/d，这是至少须减少的量）。高蛋白版本的饮食（30%蛋白质、40%碳水化合物、30%脂肪）可实现更大的心脏代谢改善。生酮饮食、极低碳水化合物饮食和限时饮食，即使对LVAD患者，在某些情况下，在注册营养师的密切监督下，短期采用可能是安全有效的，但需要特别注意电解质平衡、糖尿病患者的血糖控制，并避免不健康的饮食关系。
LVAD患者的运动训练可使峰值耗氧量略有改善，部分研究显示，LVAD患者无论是中等连续训练还是高强度间歇训练，均未出现重大不良事件。但是，当前市售LVAD器械缺乏泵速的动态实时适应，限制了大量活动所需的心输出量；其次，植入管路和抗凝药物的使用，要求这类人群运动时采取预防措施，并排除某些特定类型的运动，专家们推荐的是步行和骑固定自行车；第三，再入院和合并症的负担，也会限制此类患者的运动。
减肥药物，AOM适用于仅采用生活方式干预无效，BMI 30kg/m2以上，或27kg/m2以上且伴有肥胖相关合并症的患者。参照一般人群中的证据，胰高血糖素样肽-1（Glucagon-like peptide，GLP-1）和胃抑制多肽/
胰高血糖素样肽-1激动剂是首选。
图8 GLP-1受体的分布，以及GLP-1对心血管和全身影响的示意图
图9 目前可用的GLP-1受体激动剂（GLP-1 RAs）们，按照结构和作用持续时间分类。Dulaglutide，度拉糖肽；Liraglutide，利拉鲁肽，即诺和力；Albiglutide，阿必鲁肽；Exenatide，艾塞那肽，即百泌达；Lixisenatide，利西拉来，即爽胰达
（顺便司美格鲁肽的英文是Semaglutide，看名字大家就知道是哪类）
图10 欧洲目前已获批减肥药物的主要不良反应和禁忌症。Orlistat，奥利司他，即罗氏鲜；Naltrexone/bupropion，naltrexone是一种类鸦片拮抗剂，bupropion是一种神经元再吸收多巴胺和肾上腺素抑制剂，商品名“康织芙持续性释放锭”，主要是增加多巴胺和肾上腺素活性，以抑制食欲和增加能量消耗；tirzepatide，替尔泊肽，具有双重作用模式，内源性葡萄糖依赖性胰岛素促泌多肽（glucose-dependent insulinotropic polypeptide，GIP）和GLP-1激活；setmelanotide，司美诺肽，注意这是一个选择性黑素质素4受体（Melanocortin-4 receptor，
MC4R）激动剂，并不受甲状腺疾病的限制
减肥手术/减重手术。鉴于生活方式的干预效果和可持续性有限，AOM存在缺陷，BSx是体重管理的关键，且其效果优于非手术干预措施。近年来，这类手术亦不断发展，已采用侵入性较小的腹腔镜技术，术后住院时间更短，结果更为安全。然而，MBSAQIP（Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation and Quality Improvement Program）登记数据显示，当前BSx的30天总死亡率为0.1%，不太适用于HFrEF或LVAD人群。
