FINEARTS-HF研究结果实现了心力衰竭里程碑式的突破：第一， 首次突破MRA类药物缺乏改善HFmrEF/HFpEF患者临床预后证据的局面。MRA（螺内酯和依普利酮）在HFrEF人群中的基石性地位早已奠定。但是自从2011年以螺内酯为干预药物的TOPCAT试验失败后，MRA一直缺乏对于HFmrEF和HFpEF究竟能否改善预后的证据。FINEARTS-HF研究的结果证实了MRA治疗能够LVEF≥40%的心力衰竭患者的临床转归。MRA有望成为全射血分数心衰的推荐药物。
第二， 与传统甾体类MRA相比, 非甾体类MRA非奈利酮具有更强的MR受体选择性、更短的半衰期、更平衡的心脏和肾脏分布。在FINEARTS-HF中也显示出了超越既往经典MRA（螺内酯、依普利酮）在心力衰竭患者中的安全性和耐受性。
第三， 突破了SGLT2i是唯一具有改善HFmrEF/HFpEF患者临床预后证据的药物种类的局面。该研究结果的发布，可能促使后续心衰指南对治疗HFmrEF/HFpEF的推荐进行修改，有望将非甾体类MRA非奈利酮列为HFmrEF/HFpEF治疗的重要推荐药物。
该研究是全球多中心，事件驱动，随机、双盲、安慰剂对照的III期临床试验。主要入排标准、分组干预流程、研究主要和次要终点设置见图1。
与以往的大多数研究不同，FINEARTS-HF纳入标准中没有要求是慢性稳定期，而是允许纳入住院期间、近期住院或门诊患者。
图1 FINEARTS-HF研究设计
从研究受试者流向图(图2)中我们发现该研究的失访率很低,但中止干预的比例高达20%,干预组与安慰剂组相当。
图2 FINEARTS-HF受试者流向图
受试者基线特征（图３）在两组间比较平衡。NYHA分级以II期为最多，达69%；eGFR <60的患者占48%；合并2型糖尿病者占41%；合并房颤者占38%；平均BMI高达30 kg/m2；心衰基础药物治疗比例较高。
图３ 受试者基线特征
与以往研究不同的是，该研究受试者随机时有高达20%是在心衰恶化事件发生7天之内，7天到3个月者占34%，只有不到一半的受试者是稳定3个月以上的心衰。
图4 受试者基线特征
该研究主要终点（总的心衰恶化事件和心血管死亡的复合终点）下降16%【HR 0.84 (0.74–0.95)，P=0.007】（图5）。心血管死亡和全因死亡的降幅均没有达到统计学意义（图6）。
心衰恶化事件，无论按照全部事件计算还是按照首次事件计算，和心血管死亡的复合终点均具有统计学意义（图7）。而其他次要终点，如KCCQ-TSS、NYHA、肾脏符合终点、全因死亡的改变，均无统计学意义（图8）。
图5 主要研究终点的结果
图6 心血管死亡与全因死亡的结果
图7 心血管死亡与心衰恶化事件复合终点的两种设计结果
在FINEARTS研究中心血管死亡和全因死亡风险分别降低7%，未能达到统计学差异的显著，这将继续推动人们重新审视既往MRA治疗心衰的研究。正在进行的SPIRIT-HF (NCT04727073)和SPIRRIT (NCT02901184)将再次评估螺内酯在HFmrEF/HFpEF人群中的价值。
图8 主要终点与次要终点的结果
从FINEARTS-HF研究的亚组分析中，我们发现，受试者随机时间距离恶化事件越近，非奈利酮的获益越明显，这也许提示：越早启动非奈利酮，获益可能越大。（图9）
图9 随机时间距离恶化事件越近，获益越大
对心衰严重程度的分组中，我们看到NYHA III或IV级者获益大于II级，LVEF <60%者获益大于≥60%者，提示：心衰程度越重，非奈利酮治疗的获益可能越大。（图10）
图10 心衰程度与获益
FINEARTS-HF研究的受试者平均BMI高达30 kg/m2，可见HFpEF中超重和肥胖患者比例之高，亚组分析可见BMI≥30者，获益更大，提示：非奈利酮可能对于肥胖患者获益更大。(图11)。另外合并房颤的受试者似乎也具有更多的获益。
图11 合并症与获益
MRA对于肾功能、血钾的影响，是大家都非常关注的安全性问题，在亚组分析中，eGFR≥ 60ml/min/1.73m2者、血钾≤4.5mmol/L者、UAR <30mg/g者，非奈利酮带来的获益确实更大。（图12）
图12 肾功能、血钾与获益
尽管肾小球滤过率更高、蛋白尿更少、血钾更低的患者，非奈利酮的获益更大，但从该研究的安全性数据看，非奈利酮的安全性还是相当好的，SAE较安慰剂组略低，对肌酐/血钾的影响也在可接受范围，导致住院的高钾比例低，没有导致死亡的高钾。回顾同样是HFmrEF/HFpEF人群的MRA干预研究TOPCAT中，5.9%服用最低剂量螺内酯受试者血钾大于5.5 mmol/L，而安慰剂组仅为1.2%，干预组是安慰剂组的4.9倍；而FINEARTS-HF中干预组血钾大于5.5 mmol/L比例仅为安慰剂组的2倍，提示非奈利酮可能较螺内酯产生更少的高钾问题。另外服用非奈利酮能降低低血钾的风险，这对心衰患者尤为有利。
总之，FINEARTS-HF研究的结果使得MRA可能成为继SGLT2i之后的再一个临床获益覆盖全射血分数的心衰治疗药物，能够在曾经遭遇过无数次滑铁卢的HFmrEF/HFpEF人群中获得改善临床硬终点的结果，FINEARTS-HF研究让人振奋。
正是临床医学家和科学家对于MRA改善心力衰竭临床预后的坚定信念，克服了无数的困惑和挫折，才有了今天的FINEARTS-HF研究结果。非甾体类MRA非奈利酮便是这念念不忘的回响。
