作者 | 赵文龙、张敏（指导：林敏）
解放军福州总医院林敏团队
患者，男，61岁，“突发头晕、视物旋转加重伴意识障碍6小时”入院。
患者于2017-04-07 19:00左右饮酒后自觉头晕，于20:00头晕症状加重，伴视物旋转、呕吐，21:30头晕症状进一步加重，视物旋转，伴反应迟钝、言语含糊。22:00送至我院急诊科，初步诊断为酒精中毒，给予对症处理及留院观察。23:20家属诉患者意识渐深，要求请神经内科医生会诊。
既往无明确心脑血管病病史，无吸烟史，长期饮酒史（喜喝白酒，酒量约1斤余，不规律）。
23:25神经内科医师接诊，NIHSS评分10分。23:32（急诊）头颅CT未见出血，颈部血管CTA提示：BA远端管腔闭塞（图1）。考虑静脉溶栓超时间窗，存在溶栓风险，未予溶栓。
图1
2017-04-08 00:20到达介入室，00:40动脉置鞘成功。术中心电监护疑似短暂性阵发性房颤（图2）。
图2
造影证实BA中段闭塞，LVA先天发育纤细（图3）。
图3
定位：基底动脉中段
定性：缺血性脑血管病
病因：心源性栓塞可能性大
选择6F Guiding超选入RVAV2段远端，Rabar-18微导管在PT2微导丝引导下缓慢通过BA闭塞处。此时患者呛咳，予以吸痰后再次经Guiding导管冒烟确定各导管位置，发现Guiding导管远端V3段血管严重痉挛，V4段未见显影。即刻后撤指引导管后，再冒烟，发现痉挛未缓解。予以局部注射罂粟碱后，再次经Guilding导管冒烟见血管痉挛消失。因RVA V4段大弯，撤出微导丝后，Rebar微导管随即退至BA栓塞近端。遂再次置入微导丝，将微导管引导至BA远端。撤出微导丝后，微导管内冒烟见造影剂外渗（图 4）。
图4
放弃手术？继续尝试？
经团队商讨，认为患者术前未行静脉溶栓，仅术中肝素化，且权衡BA栓塞的预后凶险，取栓获益大于出血风险，最终决定继续尝试取栓。
选用Solitaire（6×20mm）支架，经Rebar微导管将支架送至V4段起始部时，因阻力增大和V4段大弯，导致微导管再次退至BA血栓近端，只能撤出支架。为降低风险，将PT2微导丝更换为Synchro微导丝引导Rebar微导管到达RPCA P1段，并将Solitaire支架经微导管于RPCA P1段向BA释放，复查造影：（图5）。
图5
因考虑造影剂外渗，未予替罗非班局部注射。停留10分钟后，采用Solumbra技术取栓，取栓3枚碎米粒大小红白相间血栓。复查造影显示BA再通，尖部显影良好，并且未见造影剂外渗（图6）。
图6
完善双侧ICA造影，见双PCA胚胎型（图7）。
图7
术后患者镇静状态（丙泊酚）。2017-4-8（术后第二天）10:00 NIHSS评分4分。
术后完善各项检查：头颅CT未见出血；MRA：血管再通良好；MR颅脑平扫+功能成像示：双侧小脑半球、右侧丘脑及桥脑急性脑梗死（图8）。
图8
动态心电图：未提示房颤；发泡试验TCD+微栓子监测：未提示卵圆孔未闭（图9）。
图9
经过手术治疗后患者意识转清，四肢活动基本正常，头晕症状较前明显缓解，仅遗留轻度构音障碍（图10），患者家属紧锁的眉尖也早已舒展，故事讲到这里结局已经圆满了……
图10
然而，对于术者而言，故事似乎才刚刚开始，心中无数的疑团油然而生……栓子是从哪里来的呢？
1、此例患者从起病至术前，症状呈进行性加重，而非以往心源性栓塞患者起病即达高峰的特点；
2、DSA显示病变部位在BA的中段，而常见的栓塞部位一般都位于基底动脉尖部；
3、术中心电监测中可见疑似的一过性房颤波形，但术后长程心电监测未监测到房颤心率，同时发泡试验及TCCD排除卵圆孔未闭可能。
让我们再一次将目光聚焦到患者发病之初……因饮酒后出现头晕、视物旋转伴反应迟钝，曾被一度误诊为酒精中毒。
回顾一篇来自于2015年王拥军老师和杜万良老师的文献：
酒后脑梗塞：是急性脑梗塞中的一种特殊类型，是指饮酒后1h内发病的脑梗塞。饮酒指饮用白酒、啤酒或葡萄酒，不包含其他含酒精饮料。
饮酒可以诱发脑梗死。多中心研究显示，饮酒后1h内脑梗死风险显著增加，其发病机制是饮酒后可使纤溶活性下降，增加血小板活化，兴奋交感神经引起血压升高、心率增快，使血管反应性下降，内皮功能下降，同时饮酒后可导致机体大量脱水，从而诱发脑梗死。
总结本例患者：中年男性，既往无明确的心脑血管病史及吸烟史，心电监测提示一个不确定的短暂性房颤，各项检查结果均未提供心源性栓塞证据。此次醉酒后急性起病，病情呈进展性加重，DSA显示BA中段以远不显影。结合文献分析此例患者发病机制可能是大量饮酒后，血液浓缩后高凝状态，而导致血流动力学改变，合并纤溶活性下降，全身血小板活化，颅内局部血管原位血栓形成，血管闭塞所致。
再让我们分析一下术后的病理结果：灰白暗红色不规则组织四块，直径0.1cm。“基底动脉取栓标本”：符合混合性血栓。（图11）
图11
以往的病理学知识告诉我们，常见的血栓类型有白色血栓、红色血栓、混合性血栓和透明血栓。白色血栓一般见于血栓的起始部，其主要成分为血小板和少量纤维素，最常见于心脏瓣膜病变赘生物；红色血栓多位于血栓的尾部，其主要成分为纤维素网络着大量的红细胞，常见于房颤时所形成的血栓；而混合性血栓为延续性血栓的体部，其成分为大量的纤维蛋白及网罗着许多红细胞和少量的白细胞，所以可形成红白相间的层波纹样。在动脉瘤、室壁瘤附壁血栓，甚至房颤时脱落的血栓以及颅内血管的原位血栓，尤其是大血管病变时都可以形成混合性血栓。
那么，对于我们这例患者而言无论是房颤时脱落血栓还是颅内血管的原位血栓都有可能形成这样的混合血栓？带着疑问我们又咨询了在第四军医大学病理教研室的刘毅教授，他认为，心脏内血流呈涡流，附壁血栓形态不会太规则，而此例患者这样整齐排列的灰白相间条纹的血栓更有可能在血管中形成。
综上所述，我们重新对患者的发病机制进行分析：
定位：基底动脉中段
定性：缺血性脑血管病
病因：其他原因（颅内血管原位血栓形成）
如此一来，积聚于内心的疑云也随之焕然冰释了，也特别感谢刘毅教授给予的病理知识上的答疑解惑！
1、酒后脑梗死是一种在急诊室可能接诊到的急症，需要第一时间与酒精中毒相鉴别，以便及时、规范地进行后期治疗。
2、急性脑梗塞除了常见的栓塞型及动脉粥样硬化基础上的狭窄闭塞型外，其他少见类型的也应当引起我们的重视，以便针对发病机制选择合理的治疗手段。
3、目前，脑梗死急性期治疗指南中并未提及酒后脑梗死这一类型，相关的文献也较少，其发病机制及转归仍缺少大样本的临床研究及长期随访结果。
4、急诊动脉取栓术中出现造影剂外渗是取栓术中常见的并发症之一。就本例患者而言，双侧胚胎型大脑后动脉，基底动脉末端分支多且细少，微导丝易损伤远端穿支导致造影剂外渗。考虑此例患者无交通动脉供血，术前未行静脉溶栓，仅术中肝素化，且渗出量不大，评估取栓成功后获益可能大于出血风险。手术持续时间大约1h，相当于压迫止血1h，再通后未见造影剂外渗，复查CT未见出血，收到良好的效果。
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