肺栓塞是一种常见的潜在致命性疾病，是仅次于心源性猝死的第二大猝死原因。肺栓塞的症状和体征具有非特异性。尽管近年来肺栓塞的诊断技术方面取得了很大的进步，但临床上漏诊和误诊仍然比较常见。你对肺栓塞了解多少？
1.关于肺栓塞的病因，下列哪项是正确的？
A. 大多数肺栓塞来源于盆腔、肾脏或上肢静脉
B. 小血栓通常较少移动到远端，不太可能发生胸膜炎性胸痛
C. 大多数肺栓塞是单一的
D. 肺下叶比肺上叶更常见
答案：D
肺栓塞多来源于下肢深静脉血栓，较少来源于盆腔、肾脏或上肢静脉以及右心。在到达肺部后，大的血栓可能滞留在肺动脉主干或大叶分支的分成处，造成血流动力学异常；小的血栓通常移动到更远端，阻塞肺外周部的较小血管，因此更可能引发临近胸膜的炎症反应而产生胸膜炎性胸痛。大多数肺栓塞为多发病灶，下叶比上叶更常见。
2.关于肺栓塞的危险因素，下列哪项是正确的？
A. 高血压
B. 心动过缓
C. 溶血性贫血
D. 血脂水平过低
答案：C
肺栓塞的危险因素包括：
• 高凝状态
• 肢体制动
• 手术和创伤
• 妊娠
• 口服避孕药和雌激素替代品
• 恶性肿瘤
• 导致高凝状态的遗传因素
• 急性内科疾病
• 药物滥用（静脉注射药物）
• 药物诱导的狼疮抗凝物
• 溶血性贫血
• 肝素相关血小板减少症
• 高同型半胱氨酸血症
• 高胱胺酸尿症（HCU）
• 高脂血症
• 酚噻嗪
• 血小板增多
• 静脉曲张
• 静脉造影
• 经静脉起搏器
• 静脉淤滞
• 华法林（治疗的前几天）
• 炎症性肠病
3.关于肺栓塞患者的体格检查结果，哪一项是正确的？
A. 患者体温常超过103°F（39.4°C）
B. 呼吸急促是肺栓塞最常见的体征
C. 胸壁压痛是唯一提示非肺栓塞疾病的体征
D. 大面积肺栓塞可出现全身性高血压的体征
答案：B
在确诊的肺栓塞患者中，各种体征的发生率如下：
呼吸急促（呼吸频率＞16次/min）：96%
肺部啰音：58%
第二心音亢进：53%
心动过速（心率＞100次/min）：44%
发热（体温＞100°F[37.8°C]）：43%
出汗：36%
S3或S4奔马律：34%
血栓性静脉炎的体征和症状：32%
下肢水肿：24%
心脏杂音：23%
发绀：19%
14%的患者出现体温低于102.2°F（39°C）的发热，体温高于103.1°F（39.5°C）通常不是肺栓塞引起的。极少数病例中，触诊时胸壁压痛（无创伤史）可能是唯一的体征。大面积肺栓塞可能引起休克，出现全身性低血压、四肢灌注不良、心动过速和呼吸急促，此外还表现为虚弱、苍白、多汗和少尿，并出现意识改变。
4.临床表现提示低或中肺栓塞预测概率时，下一步一般需要做什么检查？
A. D-二聚体检测
B. 肌钙蛋白检测
C. BNP检测
D. aPTT检测
答案：A
临床表现提示低或中肺栓塞预测概率时，下一步要检测D-二聚体水平。如果不能检测D-二聚体，缺血修饰白蛋白（IMA）是一个替代选择，后者对于肺栓塞的敏感性和特异性分别为93%和75%。
接近50%的中、大面积肺栓塞患者血清肌钙蛋白水平可升高，可能是急性右心室心肌拉伸产生的。BNP的敏感性（60%）和特异性（62%）都比价低，但肺栓塞患者的BNP水平往往较高。
5.关于肺栓塞的治疗，哪一项是正确的？
A. 儿童肺栓塞多选择溶栓
B. 若有可能，急性肺栓塞合并低血压患者应溶栓治疗
C. 大多数急性肺栓塞患者应接受静脉普通肝素（UFH），而不是低分子量肝素（LMWH）
D. 在急性肺栓塞患者中，皮下UFH优于磺达肝素
答案：B
所有肺栓塞患者都需要快速分层。
急性肺栓塞合并低血压（收缩压<90 mm Hg）、无高出血风险患者应溶栓。对于这些患者不应延误溶栓，因为可能发生不可逆的心源性休克。
儿童肺栓塞多选择抗凝药物治疗，很少溶栓。
在急性肺栓塞患者中，静脉UFH、LMWH或磺达肝素抗凝治疗优于无抗凝治疗。多数急性肺栓塞患者应接受LMWH或磺达肝素代替静脉UFH。在肺栓塞患者中，如果有皮下吸收问题、存在严重肾衰竭或者正在考虑溶栓，推荐静脉UFH作为初始抗凝选择。在急性肺栓塞患者中，磺达肝素作为初始治疗优于静脉和皮下UFH。选择磺达肝素还是LMWH，应考虑成本、可用性和使用熟悉程度等因素。
医脉通编译自：Zab Mosenifar. Fast Five Quiz： Test Your Knowledge of Pulmonary Embolism. Medscape.June 02, 2017.
