头癣、深在癣菌病、毛霉病，一文盘点皮肤真菌感染的诊疗进程！

皮肤真菌病发病高、危害大而流行病学研究对于防控的意义重大！因此，梅斯医学邀请北京大学第一医院李若瑜教授进行相关内容的解答。

本文内容速递

√ 头癣病原菌流行病学研究

√ 深在性皮肤癣菌病

√ 毛霉病诊疗进展

为了明确中国大陆地区地区病原菌的菌种分布及动态变迁，皮肤与免疫疾病国家临床医学中心、中华医学会皮肤性病学分会真菌学组以及全国29家三甲医院皮肤科合作，进行了多中心的研究，共611名患者入组，收集菌株543株，历时1年，流调结果显示：我国目前头癣的高发人群仍是青春期前儿童；在成年人中，女性高于男性，且多为50岁以上女性；致病真菌多是犬小孢子菌，紫色毛癣菌次之，须癣毛癣菌第三，但不同地区的分布还有所差异，病原菌分布如下图：

针对不同病原体，系统治疗药物的选择及平均用药时间如下表，在系统治疗的基础上，可辅助应用外用药。

Part.2/深在性皮肤癣菌病

Majocchi肉芽肿：侵犯毛囊，引起毛囊和毛囊周围炎；

真皮深部皮肤癣菌病：侵犯真皮及皮下组织；

播散性皮肤癣菌病：可播散至内脏器官，累及淋巴结、骨、肌肉、肝脏等；

好发于免疫功能受损患者：外伤、糖尿病、艾滋病、器官移植及天然免疫或获得性免疫缺陷者（如CARD9）。

皮肤癣菌性假性足菌肿：

• 1993年由台湾医生首次提出，曾被归入真菌性足菌肿；

• 临床上缺少皮肤窦道表现；

• 好发于儿童和年轻人群，热带地区多见；

• 最常累及头皮，尤其是枕部皮肤，多见于患头癣的非洲裔儿童；

• 头皮以外部位受累时多见于免疫受损患者。

病理特征：

• 菌丝数量和连接紧密性均较低，缺少黏合成分；

• 真皮全层散在分布多个肉芽肿及多种炎细胞浸润；

• 周围可见大量 Splendore-Hoeppli现象；

• 每个肉芽肿的中心PAS染色阳性，可见真菌成分；

• 表皮角质层无真菌成分。

Part.3/毛霉病诊疗进展

毛霉病是一种少见的真菌感染性疾病，在2021年新冠疫情爆发期间，印度的毛霉病发病人数急剧上升，引起越来越多的关注与重视。

毛霉病的易感因素

免疫缺陷宿主：

• 控制不良的糖尿病；

• 血液系统恶性肿瘤；

• 器官移植受者

• CARD9缺陷

• 慢性肉芽肿病

• HIV感染

• 粒细胞缺乏

免疫正常宿主可通过外伤、自然灾害（如飓风、洪灾）、新冠、护理不当等等原因直接感染。

毛霉病的主要临床类型有：眼毛霉病、鼻脑毛霉病、皮肤毛霉病、肺毛霉病、胃肠毛霉病、肾与腹腔毛霉病、骨和关节毛霉病、播散性毛霉病等。其中，鼻脑毛霉病是与皮肤相关的毛霉中最凶险的疾病之一，主要发生于控制不良的糖尿病患者，如果患者是昏迷状态的重症糖尿病患者，鼻子、软腭、眼眶周围发展成坏死，表面有黑痂，一定要做真菌学检查，很有可能是鼻脑毛霉病，若不及时进行治疗，可危及生命。

鼻脑毛霉病

皮肤与软组织毛霉病是免疫正常患者最常见的类型，局部皮肤可出现肿胀、坏死，干性溃疡和焦痂，可进展侵及深部组织如肌肉和骨骼，针对这类患者需及时清创，可挽救患者生命。下图为我国首例不规则毛霉所致的慢性侵袭性皮肤毛霉病，因未及时诊疗，患者皮肤一步步溃烂，造成毁容性的损害，并危及生命。

毛霉病的诊断非常困难，尤其是内脏器官的感染，常常在尸检后发现，因此临床医生一定要及时发现慢性毛霉病，特别关注糖尿病患者，有急性快速播散的鼻窦炎、眶组织蜂窝织炎、支气管炎、肺炎，应考虑毛霉病。若遇到可疑的患者，可直接镜检和进行病理切片，若见到宽大无分隔或极少分隔菌丝，则应高度怀疑本病。即使真菌镜检阴性，也不要轻易排除毛霉病。

若进行真菌培养来辅助诊断毛霉病，注意活体标本不要研磨地太碎，以免破坏菌丝而翻盖生长，再根据镜下特征鉴定菌种。

早诊、早治是治疗毛霉病的基本原则，早期治疗50%以上可以治愈。

成功治疗毛霉病有以下3个关键点：

控制基础疾病

切除坏死组织

• 手术治疗是最重要的措施之一，早期小病灶尽快切除，或者无基础疾病时尽快进行外科清除术，预后良好，当感染范围越大，手术效果也就越差。

应用两性霉素B或脂质体，用药指导：

• 常规剂量1mg/kg/d，直到无新皮疹或坏死区形成，可减量至0.5-0.6mg/kg/d，一般持续8-12周，总量2-3g；

• 若出现不良反应可与其他药物联合应用；

• 如果患者对常规剂型的两性霉素B治疗无效或不耐受，可采用其脂质体，剂量为3-5mg/kg/d；

• 新药泊沙康唑、艾沙康唑。