『推荐理由』
73岁男性，ACS入院，造影示LAD钙化伴弥漫病变，LCX中段局限性严重狭窄，RCA发育细小。患者LAD细小而病变弥漫伴钙化，球囊高压扩张病变时出现球囊破裂，导致LAD夹层、无复流，术者的处理很及时到位，于LAD中段至近段串联置入2枚长支架，支架置入后仍然没有恢复3级血流。反复冠脉内注入硝普钠、替罗非班及硝酸甘油，最后LAD血流恢复TIMI 2~3级。钙化病变处处是陷阱，出现并发症时，需沉着、冷静地处理，有时需要团队良好的配合。此类ACS合并多支血管病变患者，更强效的替格瑞洛是首选的药物方案。
病史资料（男，73岁）
入院时间： 2017年06月。
主诉： 发作性胸闷5天，再发半小时。
现病史： 5天前无诱因出现胸闷，伴心悸、乏力、气短，休息后3~5分钟缓解，近几日间断发作。
既往史： 有吸烟史，日均10支。
体格检查： HR：80次/分，BP：120/80 mm Hg，心肺听诊无异常，余（-）。
心电图： V1~V3，Q波、T波导致。
实验室检查： 术前生化检查：肌酐107 μmol/L。
入院时心肌酶、D二聚体、无异常。
CT检查：
心脏彩超： EF48%，LVEDD 47 mm。
血栓弹力图： AA抑制率43.7%，ADP抑制率24.6%。
初步诊断
病症： 冠状动脉粥样硬化性心脏病；不稳定型心绞痛（初发型）；心功能Ⅱ级。
给药情况： 阿司匹林肠溶片100 mg qn；替格瑞洛片90 mg bid；阿托伐他汀钙片40 mg qn；单硝酸异山梨酯片20 mg bid；美托洛尔片12.5 mg bid。
冠脉造影
造影结果（一）： LAD近中段弥漫性狭窄80%~95%，伴钙化；LCX中段局限性狭窄95%。
造影结果（二）：
造影结果（三）： 右冠脉细小管壁不规则。
造影结论及应对策略： 病变特点：主要累及前降支、回旋支，前降支钙化病变；设计方案：优先处理前降支，随后或分次处理回旋支，肌酐轻度增高，应用碘克沙醇非离子型等渗造影剂。准备工具：EBU3.5、BMW导丝、IVUS、2.0×20 mm球囊。
手术过程
手术过程（一）： EBU 3.5、BMW导丝、2.0×20 mm球囊。
手术过程（二）： 近端钙化，2.5×20 mm球囊扩张14 atm，球囊压力突然下降，球囊破裂，夹层、无复流出现。
手术过程（三）： Medtronic2.75×30 mm；Medtronic3.5×30 mm。
手术过程（四）： 支架置入后，仍无复流，远端造影排除血栓，用2.0×20 mm球囊冠脉内注射硝普钠。
手术过程（五）： 反复注射硝普钠、硝酸甘油，注射替罗非班。
手术过程（六）： 共用替罗非班20 mg、碘克沙醇100 ml。
PCI术后及随访
术后情况： 间断胸闷1天，心电图ST-T演变，心肌酶增高。
心电图： 完全性左束支传导阻滞，V1~V3 ST段抬高。
实验室检查： 术后复查心肌酶增高，CK-MB 213 U/L ↑，CK 1814 U/L ↑。
病例总结
手术小结： 无复流原因：术前评估不足，病变钙化，球囊预扩压力过高，球囊破裂造成局部夹层、血管痉挛、血栓形成。如何减少无复流：术前充分抗凝，必要时应用替格瑞洛及他汀类药物应用；术中评估钙化病变，用IVUS评估，必要时旋磨；钙病变先小球囊扩张，再用大球囊充分扩张；预扩囊先排气或血，避免球囊破裂造成二次血栓、气栓；出现无复流尽可能减少扩张球囊次数，减少造影剂注射。如何处理无复流：用IVUS评估，抽血导管，用微导管远端打造影剂，看远端血流情况，患者出现胸闷、胸痛，考虑夹层可能性大，置入支架。支架后仍无复流，用预扩球囊刺破，血管远端注射血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠），远端显影，证实近端夹层，支架后局部痉挛，继续注射血管扩张剂及注射Ⅱ b/Ⅲ a受体拮抗剂（替洛非班注射液）。
个人体会： 处理“无复流”时须冷静和沉着。注意避免盲目反复地对靶病变处行不必要的球囊扩张，减少造影剂注入，预防血管内皮的损伤加重而发生意外，甚至死亡。在采取上述措施的同时，注意观察和等待“复流”的出现。
医师介绍
代聚平，医学硕士，南阳医专第一附属医院心内科主治医师，主要从事心血管内科常见病，多发病的诊治。发表10多篇学术论文。
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