急性下肢深静脉血栓，绝对卧床还是尽早下床活动？

丁香园肿瘤时间 · 公众号 · 医学 · 2025-02-10 20:20

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「李大夫，10 床老爷子依从性太差了，又不知道溜哪里了，DVT 要绝对卧床，不能下地，吃喝拉撒都在床上，我宣教了无数次了，老人家就是不听……」。这个场景在病房里不少见，但在越来越强调生活质量的大背景下 , 越来越多的急性深静脉血栓（DVT）患者开始向医生咨询，是否要一直躺在床上？还是可以下地走一走? 作为主诊医师的你，如何解答？

你为什么建议患者卧床？

原因一：卧床休息能减轻 DVT 临床症状？

有学者 ^[1] 将确诊的 45 例 DVT 病人分为 A 组采用非弹性绷带加压并步行练习，B 组采用弹力袜加压并步行练习，C 组卧床休息，均接受抗凝处理，结果示：A、B 组疼痛感以及下肢肿胀的消退速度比 C 组更快。这与 Liu 等 ^[2 ^] 研究的结果一致: 与卧床相比，早期下床活动可加速下肢血液的循环，避免血流瘀滞，更有助于缓解患肢肿胀等症状。因此，该问题的答案仍是存疑的。

原因二：卧床休息能降低深静脉血栓后综合征？

目前对 DVT 患者患深静脉血栓后综合征的研究较少。早先一项随机对照试验 ^[3] 比较了 53 例 DVT 患者急性期卧床与加压治疗后离床活动对深静脉血栓后综合征发病率的影响，随访时长 2 年，结果示卧床休息并不能降低深静脉血栓后综合征发病率。因此，该问题的答案也是存疑的。

原因三：因为一直以来是这么做的？

传统理念上认为早期下床活动也许会使得栓子脱落，而后伴随血流运行到其它组织器官，引发新的栓塞，因此过去的数十年中，DVT 患者一直被要求绝对卧床休息 10~14 d，但这种理论缺少强而有力的事实依据来支撑，然而却一直是部分临床医生所遵循的治疗方案。循证医学时代，应有更多的数据论证该理论。因此，该问题的答案也是存疑的。

卧床休息，可能会带来什么？

卧床可能无法带来上文所述的临床获益，但它却能导致我们不想看到的临床结局：Virchow 三要素之一就是血流瘀滞，而卧床显然会引起血流瘀滞，因此其本身就属于 DVT 的高危因素。那么，我们有理由担心 DVT 患者绝对卧床时可能会导致血栓延伸。这样的担心并非杞人忧天：多年前就有研究发现 DVT 患者连续卧床 5 天以上，其血栓延伸率达 26%，而 2 天内活动者，血栓延伸率仅为 1% ^[4] 。

下床活动，你在担心什么？

我们最担心的无非是 DVT 下床活动后可能导致 PE 的发生率增加。现代医学早已进入循证医学时代，而非「唯心论」：

1. 来自动物实验的证据

齐浩山等 ^[5] 通过对兔子建立下肢 DVT 模型，研究 DVT 在血栓形成的不同时期活动对肺栓塞的影响，结论是在抗凝治疗的前提下早期活动并不增加肺栓塞的发生率；即使活动引起少量的血栓脱落，机体自身溶栓系统也会逐渐溶解血栓，不会增加肺栓塞风险。

2. 来自 Meta 分析的证据

孙建华等 ^[6] 将 13 篇临床对照研究进行 Meta 分析后发现，早期下床活动不会使得 DVT 进展，亦不会增加 PE 的发生率；翁艳秋等纳入 9 篇 RCT 研究的 Meta 分析后结果同样显示, 早期下床活动不会导致 DVT 的肺栓塞发生率增加 ^[7] 。

国内外指南如何建议？

我国 2008 年发布的第一版《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》中曾推荐早期 DVT 患者抗凝治疗的同时，应严格卧床休息，理由是防止血栓脱落，但之后的 2013 年发布的第二版指南以及 2017 年的第三版指南里均未对卧床休息做出推荐。

我国 2018 年《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》建议，对于近端 DVT 与高危 PTE，考虑其血栓脱落及再次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于远端 DVT 与低危 PTE ，建议尽早下床活动。

美国胸科医师协会 2012 年制定的《抗栓治疗及血栓预防指南》指出, 对 DVT 急性期患者在有效抗凝以及能够耐受的情况下，应早期下床活动，且不会增加肺栓塞的发生。该指南在 2016 更新后仍建议 DVT 病人在有效抗凝的基础上尽早下床活动。

欧洲心脏病学会在 2021 年发表的最新版《急性深静脉血栓形成的诊断与管理的共识》中推荐：对于近端 DVT 患者可考虑立即（诊断后 < 24 小时）行加压治疗，同时结合早期活动来缓解患肢肿胀、疼痛、发热等症状。

美国物理治疗协会/APTA 于 2022 年发布的循证临床实践指南《物理治疗师在具有静脉血栓栓塞风险或被诊断为静脉血栓栓塞患者的管理中的作用》中推荐：对于诊断下肢 DVT 且处于抗凝治疗水平的患者，应尽早开始活动，相比下床活动带来的风险，卧床休息的风险更大。

指南里

急性下肢深静脉血栓，绝对卧床还是尽早下床活动？

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