全面推进！医保对医院即时结算

丁香园肿瘤时间 · 公众号 · 医学 · 2025-02-13 20:20

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医保局要和医院直接「算账」了？

昨天下午，安徽省合肥市举办首次「医保数据定向发布」活动，向定点医药机构发布医保基金收支、DRG 等工作数据。

此外，医保局还通报了「医保基金对医疗机构即时结算、对药品企业直接结算、对商保公司同步结算（三结算）」情况。

△ 合肥市医保数据定向发布现场

2025 年，医保的支付模式可能要彻底改变了。

什么是「三结算」？

三结算，指的是医保基金对医疗机构即时结算、对药品企业直接结算、对商保公司同步结算。

早在去年 11 月开始，国家医疗保障局党组书记、局长章轲在赴多地调研医疗保障工作时，都强调探索构建以 直接结算、即时结算、同步结算 为基础的医保科学结算体系。

在 12 月的全国医疗保障工作会议上更是明确，2025 年一大工作重点便是优化医保支付机制，赋能医药机构健康发展。其中，要推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。

今年，国家医保局发布《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，明确规定 2025 年全国 80% 左右统筹地区基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算。到 2026 年，全国所有统筹地区都要达成这一目标。

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△ 安徽省医保局介绍「三结算」情况，试点时间轴

在医保与医药企业 直接结算 方面，江西、海南也不落人后。

2024 年 12 月，江西省将国谈药纳入医保基金与医药供货企业直接结算范围，实现医保基金直接结算政策对集采药品耗材、国谈药的全覆盖。

海南更是高调宣称，自 2024 年 12 月 2 日正式上线医保基金与医药企业直接结算以来，至 2025 年 1 月 7 日，全省各级医疗保险服务中心完成拨付医药企业医药货款 15,396 万元，企业医药货款平均回款周期从一年缩短至 30 天。

在 同步结算 上，上海于 2024 年 6 月首次召开医保商保同步结算的推进会，9 月底第一批 12 家医院的平台已经全部上线。

具体怎么结算？对临床产生什么影响？

三结算的逐步落地，可能会彻底颠覆曾经医保的支付模式。

对于医院来说，过去医保基金对医疗机构结算一直是「后付制」。以安徽为例，据合肥发布消息， 安徽医保与定点医药机构的费用结算，主要采取医院「当月发生、次月申报」。

参保患者出院后，医保报销部分需要当月进行逐笔汇总，于次月 15 日前向医保申请支付；医保在 30 个工作日内完成审核、拨付等流程。

过去，在合肥市，一笔医保应付费用，自患者出院后一般大概 2 个月才能到医院账户上。如遇到异常结算需要沟通复议等情况，则可能需要更长时间才能到账。

据合肥发布总结，此前的医保结算于医院来说资金垫付压力不小，加大了医院运行周转成本；与此同时，一部分医保基金趴在银行账户上，基金周转效益有限。 此次医保对医院即时结算改革，对医院将是重大利好。

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除了医药机构外，药品与药企的直接结算也将对药械企业的资金回流更加友好。

长期以来，回款周期过长一直是药械企业资金负担的痛点。 根据商务部发布的《2023 年药品流通行业运行统计分析报告》，2023 年医疗机构应收账款回款天数平均 152 天，比 2022 年增长 2 天。医疗机构拖欠药品批发企业货款问题仍未改善，药品批发企业资金压力和财务费用负担日益加重。