CCPCC 2017｜杨新春：STEMI合并休克患者IABP应何时植入？持续多久撤机合适？

在AMI合并心源性休克的治疗过程中，无论是ESC还是ACC/AHA指南在2012年前都将IABP作为Ⅰ类推荐，2012年后ESC指南将其降为Ⅱb/B，Ⅲ/A推荐，ACC/AHA 降为Ⅱa/B推荐。

ESC指南不推荐的主要原因与IABP SHOCK Ⅱ研究结果相关。该研究入选600例心源性休克患者，接受早期血运重建（PCI或CABG）并随机分为IABP组和对照组，主要终点为：30天死亡率、12个月死亡率；次要终点为血液动力学稳定时间、住监护室时间、血乳酸值、儿茶酚类药物剂量及使用时间。研究结果显示，AMI合并心源性休克时使用IABP是安全的，无严重并发症，但对AMI合并心源性休克患者早期血运重建同时使用IABP不能减少30天死亡率，对AMI合并心源性休克患者早期血运重建同时使用IABP不能减少12个月死亡率。

但仔细分析IABP SHOCK Ⅱ研究，该阴性结果是否与IABP应用时机和撤机时机有关呢？

首先，该研究中仅13.4%的患者在血运重建术前置入，荟萃分析显示IABP在血运重建术前或术后植入，患者死亡率有差别，在合并心脑血管主要事件也会有差异。也有研究显示 IABP在PCI术前植入，死亡率会更低，术后植入效果较差。而本研究中87%的患者都是在术后植入，对结果可能会有一定影响。 其次，该研究中位数3天（四分位数间距2-4），最长16天，而研究中术后2天和3天，IABP组反映疾病严重程度的SAPS Ⅱ积分明显降低，即病人情况明显改善，第4天则无差异；而顿抑心肌恢复功能需要时间，该试验撤机时间可能存在问题。

那么IABP何时撤机更合适呢？杨教授认为撤机前首先应进行如下操作：1.呼吸功能正常，血氧改善时先撤除机械通气；2.逐渐减少正性肌力药物用量；3.应逐渐降低辅助比率（辅助时间越长，降低辅助比率（1：2）观察时间需要越长）；4.超声、BNP动态评估左室功能好转。

但杨教授还指出何时撤机并无明确定量指标和定论，更需要结合临床，个体化操作。

有如下临床指标：

● 休克心衰症状，体征改善，末梢循环良好；

● 血压相对稳定：平均动脉压＞70 mm Hg、SBP＞90 mm Hg；血管活性药物下调（多巴胺＜5 μg/kg•min）；

● 尿量＞1 ml/kg•h。

辅助检查指标：

● 血液动力学指标改善：（CI＞2.0L/m²•min，PCMP＜18 mm Hg）;

● 乳酸下降，酸中毒等內环境紊乱纠正。

而对易发生严重并发症的高危人群，或已经出现严重并发症的患者，应权衡利弊，可适当缩短辅助时间。见图1

图1

要想知道什么是适当的撤机标准，应该知道理想的循环辅助装置应有哪些特征：首先应能够改善周围循环同时能够对心肌有保护作用。常用循环辅助装置特点如图2，可以看到IABP只是支持稳定病人危重情况的暂时手段，对于长时间不能撤机的休克患者（“IABP依赖“）应积极寻找和改变休克原因；其次需及时血运重建，纠正心包压塞、心律失常、酸中毒、容量不足等情况，合并严重瓣膜病变或机械并发症，应尽快外科或介入治疗；最后，由于IABP增加心输出量低于其他辅助装置，必要时应考虑及时改用或联用其他循环辅助装置（ECMO，LVAD）。

图2

那么IABP应怎样正确应用呢？

首先，应尽早应用，不仅在血管重建术之前，必要时可以考虑在诊断性造影之前置入。以求尽快稳定血液动力学状态，为进一步积极治疗创造条件。撤机时间又该如何选择呢？要确保足够疗程，这样可能有利于部分仍然存活的顿抑心肌逐渐恢复活动，并且可以等待因急性低灌注损伤的全身各系统功能恢复和趋于稳定。

最近，美国发表了与心源性休克相关的专家共识，该专家共识在循环方面与欧洲有区别，在有关循环机械支持治疗方面，指出目前没有证据指导选择适合机械循环支持的心源性休克患者以及应如何把握治疗时机。建议患者如果出现持续性心源性休克，伴有或不伴有终末器官低灌注，应当考虑使用机械循环支持，并综合多学科专业知识选择，植入和管理相应设备。

其次，心源性休克患者伴有急性二尖瓣关闭不全或者室间隔缺损，可以考虑使用IABP，同时当其他机械循环支持设备无法使用、有禁忌症或者无法置入时，可以考虑选择性地用于严重心源性休克患者。当心肺复苏过程中或者需要使用一种可替代的临时机械循环支持设备缓慢提高氧合时，可以考虑使用静脉对动脉体外膜肺氧合疗法。

最后，杨教授还谈到目前中华医学会心血管病学分会急重症学组也在起草中国自己的心源性休克专家共识和中国自己的IABP临床数据研究（Registry Study of Intra-aortic Ballon Pump in China），希望这部专家共识和这项临床研究能够对中国的心源性休克治疗有所推进！