高润霖：从我国ACS患者的救治看替格瑞洛应用疗效 ——PEGASUS及其亚组研究解读

关于ACS患者的DAPT治疗时长仍是一个具有争议性的话题。目前的研究均表明ACS患者需要持续一年的双联抗血小板治疗。但是随着进一步研究的开展，患者DAPT时间延长被证实获益。DAPT研究表明，DAPT 30个月较12个月显著降低支架内血栓发生率并减少MACCE风险；PEGASUS研究表明，替格瑞洛联合阿司匹林用药36个月能减少心血管事件发生率且不增加致命性出血率。所以ACS后长于1年的双联抗血小板治疗至少可以使高危患者获益。

我们主要通过两个方面评价ACS是否具有高风险，一是高缺血风险，二是高出血风险。入选PEGASUS试验的包括年龄大于六十岁、患有需要药物治疗的糖尿病、有冠状动脉多支病变或者肾功能不全的患者，均具有高缺血风险的ACS患者，这些具有高缺血风险的ACS患者一般也有高出血风险，出血风险可以用HAS-BLED进行出血评分。ACS之后患者缺血事件复发，可能是原来的梗死相关动脉或支架部位发生心血管事件，但是更多的是非梗死相关动脉发生心血管事件。医师应权衡出血和缺血的风险后决定DAPT的时长，以期患者获益最大化。

PEGASUS-TIMI 54研究进行了60 mg与90 mg替格瑞洛安全性的对比。90 mg和60 mg替格瑞洛在降低缺血事件方面的作用相似，但是60 mg替格瑞洛引起的出血事件明显减少，所以60 mg替格瑞洛用于患者ACS后的二级预防更具优势。

替格瑞洛作为新型P2Y ₁₂ 受体抑制剂具有两个特点：第一是其作为非前体药，无须经肝脏代谢激活可直接起效，作用快且强；第二是可逆地结合到不同于ADP结合点的P2Y ₁₂ 受体上。当药物作用消失以后，P2Y ₁₂ 受体的功能能够恢复。所以理论上替格瑞洛发挥作用快，而且至少不会增加出血事件的发生率。从临床试验的结果看，应用替格瑞洛治疗12个月在不增加主要出血事件的前提下，较氯吡格雷进一步降低ACS患者心血管事件的风险达16％。大禹研究证实了替格瑞洛在中国ACS患者中其他不良反应如呼吸困难等发生率低，表明替格瑞洛在中国ACS患者中应用的安全性较高。