近日，湖南省医疗保障局正式发布了《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（以下简称《细则》），这一举措标志着医保支付监管从机构层面延伸至个人层面，为医保基金织就了一张更加严密的
“安全网”。该《细则》自
2025
年
3
月
1
日起实施，有效期为
2
年。
《细则》明确指出，其记分管理对象涵盖定点医药机构中所有直接参与医保基金使用和管理的相关人员，包括医师、药师、护士以及管理人员等。记分周期设定为一年，每个被管理者总分12分，根据违法违规违约行为的严重程度，将分别给予1分、3分、6分或12分的记分处罚。
值得一提的是，《细则》还创新性地建立了责任认定机制，详细规定了违法违规违约行为的调查、取证及认定程序，并特别引入了第三方专家评审制度，以确保责任认定的公正性和权威性，体现了湖南省在医保基金监管领域的严谨态度和专业精神。
此《细则》的出台，不仅是对国家医保局“强化医保基金监管”政策的积极响应与落实，更是湖南省在医保支付领域探索精细化管理的勇敢创新。与此同时，2025年，医保飞检工作在全国范围内再次掀起高潮，成为医药经济领域的一大热点。
业内人士普遍认为，这一举措将有效推动医药机构规范管理医保使用，同时也对相关从业人员的职业行为提出了要求。此外，对于院外医药零售市场的合规经营，也将起到非常重要的监管作用。
湖南省在医保基金监管领域再出重拳。通过严格的“记分管理”制度，进一步压实医保基金使用责任，从源头上减少欺诈骗保行为。
根据《细则》，医保支付资格记分管理将严格按照规定执行。对于虚构医疗服务、串换药品耗材等严重违规行为，将一次性记12分；而轻微违规行为，如未按规定填写病历等，则记1分。记分结果与个人医保支付资格紧密挂钩：记分达到6分的，暂停医保支付资格3个月；达到9分的，暂停6个月；达到12分的，则取消医保支付资格，且两年内不得重新申请。
具体来说，记分管理细分为多个档次。对于涉及医疗保障基金使用的相关责任人员，一个自然年度内，根据违规情节的轻重，分别记1-3分、4-6分、7-9分、10-12分。例如，若相关人员所在定点医药机构因违反服务协议受到医保经办机构处理，或执行药品耗材集中带量采购政策中无正当理由超规定使用高价非中选产品，将视情节记1-3分；若所在机构或科室违反医疗保障相关法律法规并受到行政处罚，则可能记4-6分或更高。
在“记分修复”方面，《细则》也提供了多种途径。相关人员可通过线上学习考试、发表医保正能量文章、在医疗保障信用评价中获评高等级、投诉举报以及协助医保部门开展工作等方式获得记分减免。修复后记分低于9分的，可申请恢复医保支付资格。值得注意的是，记分管理的目的不仅在于惩罚，更在压实医保基金使用责任。
2023年11月，湖南省人民政府办公厅就发布了《关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制的通知》，明确了监管责任、实施了常态监管、健全了监管机制并加强了组织保障。同月，又发布了《湖南省社会保险基金监管条例》，对社会保险基金的收支、管理、投资运营等全过程提出了监管要求，并建立健全了风险防控机制和信息公开制度。
2024年9月，湖南省医疗保障局等七部门又联合发布了关于做好2025年度城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知，统一了财政补助标准和个人缴费标准，全面落实了困难群众参保资助政策，并建立了居民参保激励约束机制。
可以看出，湖南省在医保基金监管领域出台了一系列政策文件，从总体政策框架到具体监管举措，再到配套政策和专项行动，构建了全方位、多层次的医保基金监管体系。这些政策文件的出台，旨在加强医保基金监管，保障医保基金安全高效运行，维护参保人员的合法权益，推动医疗保障事业高质量发展。
2025年医保飞检工作在全国范围内深入推进，成为推动医药机构合规运营，促进医药行业健康发展的关键抓手。
近年来，随着我国医疗保障体系的不断完善和医保基金规模的持续扩大，医保基金监管工作也日益受到重视。为了确保医保基金的安全和有效使用，国家医保局不断加大监管力度，完善监管政策，推动医保基金监管工作向纵深发展。
2025年1月11日，国家医保局发布了《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，标志着医保基金监管工作进入了新的阶段。该通知要求全国定点医药机构开展违法违规使用医保基金的自查自纠工作，同时，国家医保局还结合历年检查情况，梳理总结了定点医疗机构和定点零售药店的常见问题，制发了问题清单，为飞检工作提供了有力支撑。
与往年相比，2025年医保飞检的力度更大、范围更广。国家医保局明确要求各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店对医保基金使用情况开展自查自纠。
值得注意的是，继2023年首次将定点药店纳入医保飞检范围后，2025年再次强调将定点零售药店纳入自查自纠范围，这意味着无论是医疗机构还是零售药店，都将受到医保飞检的严格监管。
此外，国家医保局还将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况开展飞行检查，通过“四不两直”的方式，即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场，确保飞检工作的公正性和有效性。
在飞检的领域上，2025年也实现了全面覆盖和拓展。不仅涵盖了心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等传统重点科室，还新增了肿瘤、麻醉、重症医学等高风险领域。这些领域的加入，使得医保飞检的覆盖面更加广泛，监管更加全面，有效遏制了违法违规使用医保基金的行为。
同时，国家医保局还引入了第三方专业团队参与飞检工作，这些团队具备专业的技能和经验，能够对定点医药机构的医保基金使用情况进行深入细致的检查和分析，进一步提高了飞检工作的专业性和准确性。
未来，医保飞检工作将继续保持高压态势，并成为守护医保基金安全的重要手段。国家医保局将注重长效机制建设，加强对定点医药机构的日常监管和风险评估工作，及时发现和纠正违法违规行为。同时，还将加强对参保人员的宣传教育工作。通过这些措施的实施，国家医保局将构建更加完善的医保基金监管体系，为医药行业的健康发展提供更加有力的保障。
