分级诊疗缘起、困境与破局（上）

┃ 来源：中国医疗保险

2016年全国卫生和健康大会中习近平总书记强调分级诊疗制度建设是今后医改中最重要的工作。因此，医改十三五规划将建立“分级诊疗制度”置于5项重点医改任务之首，分级诊疗成为医改的重中之重。

近年来，不少地方开展了一系列促进分级诊疗的改革探索，中央政府也提出了推进分级诊疗、建立家庭医生制度的相关政策。

不过，对分级诊疗到底是什么、如何推进分级诊疗以及分级诊疗与家庭医生制度、医联体的关系等问题仍然存在不同的看法，地方实践也各具特色、不尽相同。

为交流经验、相互讨论，凝聚共识，推动分级诊疗制度建设，2017年8月12日，《中国医疗保险》杂志社在京举办了医改北京论坛（第三期），邀请相关领域专家学者就“如何促进分级诊疗”展开了充分交流讨论和辩论。现将与会专家相关观点综述如下：

与会专家大都提及我国在计划经济时期，在单位制管理的基础上，曾经依托三级医疗服务网络和公费、劳保、合作医疗保障制度建立了高度行政化的、逐级转诊的分级诊疗体系。但随着社会经济的发展，宏观环境和具体管理政策的变化，这一依赖行政等级制的分级诊疗体系逐步解体。

在新的经济社会和政策环境下，一方面，随着经济社会发展、民众收入提高、全民医保的实现和待遇的提升，患者到高等级医疗机构寻找权威专家就医的倾向不断强化，原本通过医疗服务价格差异调整患者就医去向的方式逐步失灵。加之，交通的日益便利使得就医的空间成本也逐步下降。患者到高级别医疗机构以及区域医疗中心机构就医的现象日益普遍，且不断加剧。

另一方面，现实中对于基层和高级别医疗机构的二元补偿机制，导致和强化了医疗资源配置的倒三角结构。对非基层大型公立医疗机构采取财政差额补偿和医保按服务项目付费的方式，这类公立机构为追求收入而愿意接诊更多病人、提供更多服务，形成了“来者不拒”、“敞开接诊患者”的情况；而基层医疗机构实行的收支两条线管理和基本药物制度，导致基层医疗机构微观活力的下降，呈现出不愿诊疗患者、“愿意放”的情况。

在现实中，县级医疗机构实际承担了原本应由乡镇卫生院承担的服务，这是新医改以来乡镇卫生院发展的重要原因。加之，当前各级医疗机构定位模糊、医生培养机制未做形影调整、医保缺乏首诊和转诊管制，这最终表现为患者就医向上级医疗机构集中，优秀医务人员向上级医疗机构集中的“双集中”现象。即坊间所谓“大医院门庭若市”、基层医疗机构“门可罗雀”的情况。这既导致了有限资源的浪费，也使医疗保障制度不堪重负。

为解决上述问题，在国家层面，2015年发布的《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》 作为建立分级诊疗制度的总纲领， 在此基础上连续出台了一系列关于高血压、糖尿病分级诊疗重点任务、家庭医生签约、医联体建设的相关文件，从而形成了家庭医生、医联体、慢性病管理的体系化的文件。同时，分级诊疗制度的定位也逐步强化， 卫生和健康大会 将 分级诊疗制度定位为五项基本医疗卫生服务。

当前，国内建设分级诊疗制度的尝试大致包括以下几种：

第一种是通过完善分级诊疗的标准和程序方式，进行医疗服务机构诊疗责任和范围重新定位，进而调整整个医疗服务体系的定位；

第二种是医保的相关探索，

一是建立基本医疗保险的强制首诊、转诊机制，如青海强制民众逐级转诊；

二是青岛曾实行的经济激励的首诊机制，经过首诊可降低起付线、提高报销比例；

三是探索医联体内的转诊制度；

四是互联网+的分诊制度。当然互联网+仅仅是一个分诊制度，而不一定是一个分级诊疗制度，更多是将患者直接导医到最高级的医疗机构就医；

五是通过私营医疗机构介入提高基层医疗机构活力的模式，如云南昆明。当前典型案例包括上海的1+1+1的家庭医生模式，杭州模式，厦门的三师共管模式，西城的家庭医生牵手医联体，深圳罗湖医疗集团，安徽天长的县域医共体，甘肃庆阳的设置不同等级医院诊疗病种范围的医保管理模式等等。

但从运行情况看，与会专家基本认同，这些改革更多的是雷声大、雨点小，缺乏可复制性，尚处于探索的阶段，面临诸多的政策难题。

如有学者提出部分地区认为可以通过制定临床路径指南、明确各级医疗机构诊疗范围的方式实现分级诊疗，但在实践中基层医院的医生往往无法明确疾病的类型和严重程度，难以有效分诊、实现分级诊疗。

也有学者提出，我国分级诊疗制度与国际分级诊疗为全科和专科分立不同，我国仍试图以行政等级制为基础、构建一个分级的专科医疗服务网络，各级医疗机构提供的都为专科医疗服务，但是存在质量等级的差异，基层和一级医疗机构提供的就是水平较差的专科医疗服务，这必然无法实现民众愿意去的目标。

有专家从实践的角度谈到，尽管政府出台了诸多相关政策，但是现实非常的骨感，民众仍然不愿到基层医疗机构就医。

有专家提出，民营医疗机构尽管能够很好的扮演守门人的角色和促进分级诊疗机制，但是现实中各种政策约束导致其难以发展，甚至部分地区难以生存。

一是当前的医改策略与分级诊疗强基层的要求之间存在矛盾。

一方面，医改策略以公立医院增量式扩张发展为主基调的，加之各级医疗机构缺乏清晰的定位，在行政分配资源的体系中，高等级医疗机构快速扩张，进而不断虹吸基层医疗机构优秀的医务人员，高等级医疗机构与基层医疗机构之间的软硬件差异进一步拉大。有专家甚至提出，各地区的公立医院改革实践和分级诊疗的目标简直就是背道而驰。

另一方面基层公立医疗机构实行的“收支两条线”、公益一类事业单位的管理体制，导致基层活力不足和优秀医务人员向上流失。这是尽管基层医疗机构改革多年，但民众仍然对其缺乏信任的重要原因。

二是部分地区高等级医疗机构和基层医疗机构都在快速扩张，出于维持机构运转的需要，出现大量的供给诱导需求的现象，住院率飙升，这不仅未能实现分级诊疗的目标，还导致了宝贵医疗和医保资源的浪费。

一是大部分地区医保缺少门诊统筹保障待遇和相应的管理平台，这导致了既难以实现健康管理的目标，也约束了医保守门人机制的能力。

二是与其他商品不同，医保差异化报销待遇的经济激励措施对引导分级诊疗的效果非常不佳，有专家甚至提出从实践看，差异化报销对分级诊疗基本没有作用。

一是部分地区的家庭医生签约服务流于形式，“签而不约”、“被签约”的现象普遍。有专家以某地健康档案为例，指出签约人群对健康档案的依从性不足6%，80%的档案是死档。

当然，也有专家认为即使这样，家庭医生签约仍有一定现实意义，有可能改善当前找陌生医生看病“挂上号、找不对医生”的问题，可能形成一个找熟悉医生看病的习惯，家庭医生更多应扮演分诊员和协调员的角色。

二是政府要求家庭医生提高签约率，并在重点人群层面突破，由于重点人群是高风险和高资源消耗群体，这使我国家庭医生签约服务人群的风险结构与国外全科医生存在很大不同，需服务人群和人均服务量的绝对数更高，继续沿用国外单个全科医生签约服务人群的承载量指标似有不妥。

三是家庭医生应以个人为单位，还是应以家庭为单位签约存在争议。以家庭为单位，更容易构建合理的签约人群结构，但却限制了家庭成员的选择。

四是部分城市的家庭医生签约采取按户籍所在地的划分方式，这与部分地区的医保门诊统筹允许参保人按实际居住地和工作地签约的政策存在差异，需相互协调。

有专家提出，尽管政府对于医联体的期望是希望高等级医疗机构的优质资源下沉到基层，但现实中可能更多的是高等级医院虹吸基层医院的优质病源和医务人员。

当前，部分实行医联体的地区已经出现了大医院抢夺医务人员和病人的问题，组成医联体实际就是在争夺高质病源。有专家形象的将其表述为一个名叫“分级诊疗”的患者患了一个名叫“医联体”的癌症。

此外，他还提出建立医联体后，低级别医疗机构的优质医生被高级别医疗机构虹吸的现象非常严重。同时，在场的专家都认同，行政化的、拉郎配方式的医联体难以取得相应的效果，医联体内医疗机构“同床异梦”。

有专家提出，患者不愿到基层就医的根源是政府管控。核心问题是地方政府并不落实国家分级诊疗和鼓励社会办医的相关政策。加上，地方政府同时管控公立医疗机构，导致其在制定政策时人为的倾向公立机构，特别是高等级公立医疗机构。

有学者对此表示深刻赞同，认为当前分级诊疗难以实现是政府行政化分配资源、管医和办医不分情况下的必然结果，各级政府不断采用各种政策来强化公立医疗机构，特别是高等级公立医疗机构的优势。

此外，当前，民营机构参与分级诊疗制度建设在各地落实中还存在如下问题：一是部分地区的医联体、家庭医生签约等政策都局限在公立医疗机构体系内，民营医疗机构难以参加；二是承担基本医疗服务的公立基层医疗机构在诸如税收、业务用房等方面都享受政府优惠，而同样承担基本医疗服务的民营医疗机构则需要个人承担，两者处于不公平竞争的情况下。

有专家认为当前的分级诊疗难源自我国是一个依托行政等级制与行政垄断形成的官医体系。这一体系下资源向高等级公立医疗机构集中，人才被高等级公立医疗机构垄断，同时使用各种政策工具形成并维持等级制及不同等级医院间的利益差别。

同时，对专科医疗机构进行分级，其定位和民众感知就是基层医疗机构是小型专科医院、技术单薄仅能处理简单疾病。因此，民众显然不愿到基层医疗机构就医。

与会专家对于分级诊疗是什么进行了讨论，大家从不同角度阐述了自己对分级诊疗的认识。有专家从分级诊疗的必要性角度入手，将分级诊疗制度视作全民医保后，由于医保制度的待遇导致医疗服务价格信号在调整资源配置和患者就医倾向时出现失灵情况下的政策选择，目的是通过行政化手段进行分诊，并认为分级诊疗就应该是一个行政管理的、公立医疗机构组成的分级就医体系。

当然，有学者对于分级诊疗仅限于公立医疗机构存在不同的理解，认为分级诊疗机制不应该排斥民营医疗机构，依据医保管理规定和价格提供基本医疗服务的民营医疗机构也应纳入分级诊疗体系。

当然，多数专家认同分级诊疗是一个就医格局，是一个改革的结果。有专家提出分级诊疗就是形成有序的“上转、下转”关系，各级医疗机构承担不同责任和服务范围的一个结果。有专家认为分级诊疗就是扭转当前医疗资源配置的倒金字塔结构，从功能上而不是医院级别上对各个医疗机构进行重新描述和定位，是服务内容上的分级。

有专家从国际、国内比较的角度对分级诊疗制度进行了定义，提出国外的分级诊疗主要以不同疾病的发病率为基础构建，不同的医疗服务主体之间有序分工，全科医生主要处理发病率较高的疾病，专科医生主要处理发病率较低的疾病，且越高等级医生处理的疾病发病率越低。

专科和全科医学服务内容有差异，但是质量相同。全科医生并不是水平较差的专科医生。而我国的分级诊疗制度则是以行政等级制为基础的同类型医疗服务（专科医疗服务）的分级，服务内容相同，但质量存在等级差异，一二三级专科医院体系，必然给民众传达一级医疗机构是水平较差的专科医院的信息。

分级诊疗体系主要目的是控制人口因高质量医疗服务的集中而过度集中，同时通过提供成本较低的、低质量的医疗服务来控制医疗费用。

有学者则提出，就医机构的选择权在于患者，因此所谓分级诊疗制度，就是引导患者选择基层医疗机构的一系列制度设计。

以上为本期医改北京论坛综述上篇，下篇将在8月21日发布，现场更深入探讨内容有所删节，更多专家精彩观点将于近期通过中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）分享，欢迎持续关注。