成人自身免疫性溶血性贫血（AIHA）包括多种亚型，这是一类罕见的自身免疫性疾病，其中自身抗体针对表达在红细胞（RBC）膜上的自身抗原，导致红细胞加速破坏。在溶血性贫血的情况下，直接抗人球蛋白试验是诊断AIHA的核心方法。根据抗体类型和最适温度，AIHA可分为温抗体型（wAIHA）、冷抗体型和混合型。wAIHA是最常见的AIHA类型，约50%的病例与潜在疾病有关。在wAIHA中，IgG型自身抗体在37°C下与自身RBC发生反应，导致抗体依赖的细胞介导的细胞毒性以及在脾脏中RBC的吞噬增加。冷抗体型AIHA包括冷凝集素病（CAD）和存在潜在疾病时的冷凝集素综合征（CAS）。CAD和冷凝集素综合征是由IgM冷抗体驱动的AIHA，以经典补体途径介导的溶血为特征。wAIHA的管理长期以来基于糖皮质激素和脾切除，而CAD则以对症措施和非特异性细胞毒性药物为主。利妥昔单抗和补体抑制剂（如抗C1s抗体sutimlimab）的出现改变了AIHA的治疗格局，新的有前景的靶向疗法也在研究中。
AIHA是一类由自身抗体介导的贫血，这些抗体针对表达在RBC上的一种或多种自身膜抗原，导致RBC加速破坏。与血液恶性肿瘤相比，AIHA通常被视为“良性疾病”，但实际上，AIHA可能危及生命，并带来高疾病负担，包括
血栓形成风险增加
。AIHA根据自身抗体的免疫化学特性及其与RBC结合的最适温度分为温抗体型（wAIHA）、冷抗体型（cAIHA）和混合型AIHA。区分wAIHA和cAIHA是诊断过程中的关键步骤，将影响治疗方案和预后。成人AIHA中，wAIHA约占70%，cAIHA和混合型AIHA分别占15-20%和7-8%。在成人wAIHA病例中，至少50%为“继发性”，与潜在疾病相关，而cAIHA则分为原发性慢性冷凝集素病（CAD），一种良性B细胞克隆性疾病，以及冷凝集素综合征（CAS），包括少见的由恶性肿瘤或急性感染引起的cAIHA。
AIHA的诊断依赖于直接抗人球蛋白试验（DAT）的阳性结果及其解读，当DAT检测到RBC表面存在补体（C3d）时，还需在血清中检测和滴定冷凝集素。AIHA的治疗长期以来主要基于专家意见和回顾性研究，缺乏充分的证据。在过去二十年中，AIHA的治疗因针对淋巴增生性疾病和其他自身免疫性疾病的特异性治疗方法的发展而获益，同时针对wAIHA和CAD的若干前瞻性研究也得以开展。
该综述主要聚焦于成人AIHA（如无特别说明），介绍了AIHA的诊断程序和分类，并提供了对wAIHA和CAD（AIHA的两种主要类型）的流行病学、病理生理学和治疗的深入见解。最后，还讨论了当前的发展、不足之处以及未来的研究方向。
由于AIHA的高度异质性，确切的发病率尚不明确。事实上，根据年龄组（如儿童与成人发病）、最适温度亚型（冷抗体型、温抗体型、混合型或非典型形式）以及原发性和继发性疾病的不同，AIHA的流行病学也有所差异。总体而言，一项基于全国注册的丹麦研究估算，各类型AIHA的发病率为每10万人年1.8例，而一项法国研究则报告为每10万人年2.4例。全球其他估算值范围为每10万人年0.8至3例，患病率约为每10万人年17例，其中60-75%为温抗体型AIHA，15-25%为冷抗体型AIHA，其余为混合性及DAT阴性等非典型形式。关于wAIHA可发生于任何年龄，但在高龄人群及女性中更常见。法国流行病学研究显示，≥75岁人群的发病率较<50岁人群高10倍。关于冷抗体型AIHA，尤其是CAD的发病数据，显示中位年龄为67至76岁，且女性略占优势。
AIHA的流行病学因地理和气候而异。一项来自挪威和意大利的232例患者研究显示，总体患病率为每百万人20例，年发病率为每百万人1.9例，若仅考虑意大利，该值分别降至每百万人5例和0.5例。另有研究报告CAD的诊断和死亡率在最寒冷季节更高。DAT阴性AIHA的发病率通常约占所有AIHA的5%，其数值受诊断标准以及检测敏感性和特异性的影响。值得注意的是，临床定义的AIHA的发病率和患病率应与“阳性DAT”区分开来。后者可见于每1万名健康献血者中，且在住院患者，尤其是
淋巴增殖性疾病患者中更常见
。对无输血史且无溶血表现的健康个体中弱阳性DAT的临床意义尚不明确，但不建议长期监测。此外，
通过高灵敏度方法，可在慢性淋巴细胞白血病（CLL）及低程度的骨髓增生异常综合征和原发性骨髓纤维化中检测到抗红细胞自身抗体，但仅少数病例出现临床溶血
。
大部分流行病学数据来自西方国家，而地理或种族差异了解甚少。在亚洲，一项来自印度转诊中心的79例患者研究显示，AIHA患者的中位年龄为30.4岁（范围0.2-66岁），较高收入国家报道的年龄偏低；63%为女性，34%为继发性AIHA。另一项来自印度三级医院的研究对43例AIHA患者进行了特征分析，中位年龄为31岁（范围12-70岁），男女比例为1:3.3。对于CAD，日本一项基于注册的344例患者研究显示，其人口统计学特征与欧美类似，女性略占优势（53%），发病中位年龄为66.8岁。1970年代的一项泰国研究中，100例AIHA患者显示发病年龄较轻，cAIHA较为罕见，混合性自身抗体比例较高（>50%），与白种人相比有所不同；但该数据较旧，应重新研究以更新对泰国AIHA的认识。拉丁美洲的相关数据更少，主要涉及继发性AIHA的流行病学。在非洲，一项针对3182名摩洛哥连续患者的回顾性研究中（2183名女性和999名男性），在2010年至2016年期间检测了14种自身抗体谱，发现AIHA患病率为0.4%。另一项来自尼日利亚转诊中心的研究在10年随访中仅报告了13例AIHA患者，中位确诊年龄为42岁，42%为继发性AIHA。总体来看，尽管数据可能反映诊断能力的差异，但这些数据表明，与高收入国家相比，低收入国家的AIHA发病率较低，且发病年龄更低。
大多数关于AIHA遗传易感因素的研究集中在
EVANS
综合征的儿童群体中，该综合征定义为AIHA和免疫性血小板减少症同时或相继发生，可能伴有或不伴有自身免疫性中性粒细胞减少症。在儿童EVANS综合征病例中，约40%检测到致病性变异，主要涉及与原发性免疫缺陷相关的基因。儿童AIHA的主要特征总结见图框2。在成人中，遗传易感性可能较低，仅有少数研究报告了与抗原识别（即特定的HLA位点；免疫球蛋白链可变区编码基因的模式化重排）、T细胞和B细胞成熟与增殖以及细胞因子稳态（CTLA4和淋巴毒素-α）的基因多态性相关的关联。
在约50%的成人wAIHA病例中可找到潜在的相关疾病（见表2），其中淋巴增殖性疾病（约占30%，主要为CLL的5–11%）和结缔组织病（主要为系统性红斑狼疮，10%）最为常见。
wAIHA，及较少见的cAIHA，也可能由一些病毒感染引发，特别是B19细小病毒（在多达20%的病例中）、丙型肝炎、乙型肝炎和甲型肝炎病毒，更罕见的是HIV。
此外，自2020年以来，还报道了在SARS-CoV-2感染或疫苗接种期间或之后出现的AIHA病例。
细菌方面，CAS典型情况下可能由肺炎支原体感染诱发，更罕见的是由结核病诱发。
药物诱导的免疫性溶血性贫血（DIIHA）较为罕见，年发病率约为百万分之一，尽管这一数据可能因只报告严重溶血事件而被低估。抗药物抗体可分为药物非依赖性和药物依赖性抗体。按定义，药物非依赖性抗体在体外试验系统中不需要加入药物即可检测到，因此是通过DAT检测的真正抗红细胞抗体，与导致AIHA的抗体无区别。与DIIHA相关的药物数量逐渐增加（1967年为13种，1980年为32种，2007年为125种）。相关药物包括神经阻滞剂（即历史上的α-甲基多巴）、抗菌药物（青霉素和头孢菌素）、抗炎药物和抗肿瘤药物，后者包括嘌呤类似物（如氟达拉滨），以及新的靶向生物治疗药物，如检查点抑制剂。
在意大利GIMEMA的308例原发性AIHA患者队列中，
4年随访期间报告的死亡率为20%，
其中3.6%的死亡与AIHA或其并发症相关，主要包括
感染、血栓（心肌梗死和肺栓塞）或多器官衰竭
。预后因素包括初次发病时的血红蛋白低于8 g/dl、存在EVANS综合征、感染以及急性肾衰竭，而AIHA类型对预后无显著影响。在wAIHA中，死亡率介于3%到20%，主要与感染、恶性肿瘤和血栓事件相关。此外，活跃性溶血也被认为与死亡风险相关。在最大规模的CAD患者队列中，CAD或其并发症的5年死亡率为3.5%。值得一提的是，
IgM型wAIHA通常非常严重且难以诊断（常为DAT阴性），多表现为迅速恶化的爆发性病程
。
合并疾病的存在可能影响预后，尤其是在恶性肿瘤背景下。两项基于ICD编码注册的研究将AIHA的死亡率与按年龄和性别匹配的对照组进行了比较。在法国队列中，原发性AIHA的1年死亡风险调整后风险比为2.9（95% CI 2.7–3.1），继发于血液恶性肿瘤的AIHA为3.5（95% CI 3.2–3.8），其他继发性形式为4.6（95% CI 3.9–5.6）。在丹麦队列中，原发性和继发性AIHA的调整后风险比分别为6.5（5.4–7.9）和4.9（4.1–5.9），CAD为3.2（1.6–6.1）。风险比在AIHA诊断后的前100天内最高，并在随访过程中逐渐下降。死亡原因中，血栓栓塞或心脏事件在前100天内占2.8%；其他显著增加的死亡原因包括感染和出血。
两项法国的AIHA患者ICU收治队列研究显示，死亡率高达30%，主要由于多器官衰竭。在另一项研究中，ICU收治后中位3.5天内有13%的患者死亡，死因包括难治性AIHA导致的心脏骤停（5例）和大面积肺栓塞（3例）。需注意的是，该队列中92%的患者显示不充分的网织红细胞生成（即网织红细胞，未成熟的RBC增多），其骨髓反应指数<121，可能加重了贫血的严重性。9名患者在1年内死亡，其中6例在死亡时仍有持续的溶血。
继发于异基因造血干细胞移植的AIHA通常也较严重，并伴有高并发症率，包括移植失败和死亡率增加。
基于一项在欧洲多中心回顾性研究的数据显示，33名确诊为AIHA的女性在45例妊娠期间，AIHA复发或加重的风险约为50%。在三分之二的患者中对治疗（主要是糖皮质激素）产生完全反应，且50%的患者初期需要输注浓缩红细胞。母体或胎儿的不良结局发生率为25%，胎儿并发症较健康女性更为常见，但仅有一例出现短暂性新生儿AIHA。
图1 | 成人温抗体型自身免疫性溶血性贫血的病理生理机制
外周血和脾脏区域中T辅助17细胞（TH17）与调节性T细胞（Treg）的比例增加，促进了自身反应性B细胞的出现，导致产生多克隆抗红细胞（RBC）IgG抗体的自身反应性浆细胞增多。这些抗体主要针对RBC表面表达的抗原，包括Rh因子、蛋白带3（Band3）和糖蛋白A（GYPA）抗原。在脾脏内，IgG包被的RBC连接至脾脏巨噬细胞表面表达的Fcγ受体（FcγR），通过抗体依赖性细胞吞噬（ADCP）和抗体依赖性细胞毒性（ADCC）导致加速破坏和血管外溶血。同时，IgG1和IgG3自身抗体激活经典补体途径并最终激活终末补体级联反应，通过补体介导的细胞毒性（CDC）导致不同程度的血管内溶血。MHC，主要组织相容性复合体；TCR，T细胞受体。
wAIHA是一种自身免疫性疾病，溶血由多克隆自身抗体引发，这些抗体针对表达在红细胞膜上的一种或多种抗原，并在37°C时具有最大的结合亲和力。虽然最终导致红细胞加速破坏的机制（即抗体依赖的细胞吞噬、抗体依赖的细胞毒性（ADCC）和/或补体依赖的细胞毒性（CDC））已被明确，但引起对自身红细胞耐受性丧失的上游机制尚未完全阐明。部分机制是通过AIHA小鼠模型（如NZB小鼠）推测的，因为人类研究因该病的罕见性而受到限制。
自身免疫反应
在免疫先天性缺陷（IEI）患者中，发生AIHA的相对风险显著高于普通人群。AIHA单独存在或在EVANS综合征背景下（AIHA伴或不伴免疫性中性粒细胞减少症）是影响多种免疫通路（如细胞凋亡、T细胞调节或细胞因子信号传导）的IEI的常见表现，表明多个独立机制的协调作用对于避免自身免疫反应是必要的。胚系免疫球蛋白基因库中包含编码对红细胞抗原（如IGHV4-34基因）具有反应性的重链的序列。感染事件或药物暴露后发生AIHA的情况提示炎症环境、分子模拟或药物-红细胞新抗原可能会引发针对红细胞的自身免疫反应。
在健康个体中，脾脏是红细胞代谢的主要器官，主要依赖脾脏微循环床中的红髓巨噬细胞，它们识别、滤除并降解老化或结构异常的红细胞。在wAIHA中，脾脏是通过加速吞噬结合Fcγ受体（FcγR）的调理化红细胞进行溶血的主要部位。脾脏也是局部自身抗原的来源和适应性免疫反应的发生地，导致自身抗体的产生并最终引发ADCC。研究显示，wAIHA患者的脾组织具有大量生发中心，这些生发中心产生的自身反应性浆细胞分泌抗红细胞自身抗体，最终进入外周循环。滤泡反应需要T细胞的帮助，因此，在体外，AIHA患者的循环或脾单核细胞可通过MHC II依赖方式被Rh抗原肽刺激增殖。产生的自身抗体主要为IgG1和IgG3同型，能够靶向一些红细胞膜蛋白，尤其是带3蛋白
、
糖蛋白A以及某些Rh系统抗原。IgG1和IgG3还可直接激活经典补体途径，导致血管内的CDC反应。
多项研究发现，wAIHA中T效应CD4+ T细胞趋向Th17极化，且患者体内IL-17浓度升高，与溶血强度相关。AIHA中也研究了CD4+ T调节细胞（Treg），发现特异性识别红细胞抗原的Treg克隆数减少，且AIHA患者中Treg细胞的数量和功能下降，这与TNF的增加可能相关。免疫失调、多内分泌病、肠病、X连锁（IPEX）综合征是一种由FOXP3转录因子基因的功能缺失突变引起的单基因疾病，该基因对Treg细胞的发育、成熟和维持至关重要。有趣的是，约三分之一的IPEX综合征患者被诊断为AIHA，强有力地支持Treg细胞功能障碍在自体红细胞耐受丧失中的作用。此外，AIHA在多种IEI中也很常见，如RAG1或RAG2缺陷、活化的PI3K delta综合征和自身免疫性淋巴增殖综合征。
在AIHA患者的血清或细胞培养中观察到其他细胞因子的失调，包括TGFβ、IL-2、IL-4、IL-6和IL-21的升高或IFNγ的降低，反映出AIHA中的炎症环境和Th极化偏移。已报道细胞因子多态性的改变：在贫血更严重的患者中，TGFβ和IL-10高基因表达更为常见。此外，TNF和TGFβ的高基因表达在多次治疗的患者中更常见，提示复发或难治疾病的患者可能具有更强的炎症反应遗传倾向和更大的免疫失调。在抗CD20治疗后还观察到BAFF细胞因子浓度升高，促使产生自身反应性的长寿浆细胞，解释了部分患者在B细胞耗竭治疗后缺乏应答及自身免疫过程的持续。此外，还观察到自然杀伤细胞和CD8 T细胞克隆扩增介导的细胞毒性和溶血反应。
冷凝集素是一类能在低温下结合并凝集红细胞的自身抗体，最适温度为4°C。冷凝集素的热幅，即能够诱导红细胞凝集的最高温度范围，被认为是冷凝集素致病性的主要决定因素，而非冷凝集素的滴度。实际上，热幅高于28°C的冷凝集素甚至可在温和的环境温度下引发溶血。由冷凝集素介导的疾病包括经典或原发性CAD、涵盖部分继发性CAD形式的CAS，这些继发性CAD可能由于特定的B细胞增殖性疾病（如边缘区淋巴瘤）以及由感染（如肺炎支原体或EB病毒）诱发的cAIHA所致。
已明确约90%的CAD病例与具有临床意义的单克隆丙种球蛋白病相关，其特点是自主性B细胞克隆分泌IgMκ，作为自身抗体靶向自身红细胞上表达的I/i抗原。相应地，CAD患者骨髓通常可观察到<10%的小结节性淋巴细胞浸润，称为“CAD相关淋巴增殖性疾病”。在CAD克隆中观察到多种促进生存优势的细胞遗传学异常，例如
3号染色体三体，附加的12或18号染色体三体，以及KMT2D和CARD1的突变
。CAD相关淋巴增殖性疾病与华氏巨球蛋白血症的区别见表3。
IgM的五聚体结构有利于红细胞凝集，并导致CAD患者比CAS患者更常见的冷诱导缺血性微循环症状。CAD克隆中免疫球蛋白V基因的使用受限，重链多达85%由IGHV4-34编码，轻链基因中59%由IGKV3-20编码。IGHV4-34基因具有内在的多重反应性，包括对I/i血型的反应，为冷凝集素识别红细胞提供了基础。这种反应性由基因框架1区域的疏水片段介导。尽管这种自我识别特性似乎具有矛盾性，但研究表明，IGHV4-34在获得体细胞突变后可用于识别外源性抗原，从而“赎回”疏水片段赋予的自身反应特性。
在继发于感染的CAS中，冷凝集素为多克隆IgM（少见为IgG），具有抗I/i特异性，通常为自限性。此外，有研究表明，肺炎支原体与红细胞表面的I/i抗原的相互作用可能会引发自身免疫反应。
在CAD中，单克隆IgMκ在循环较冷的部位（如四肢）与红细胞结合，导致C1在红细胞表面募集并激活补体经典途径。当IgMκ在循环较暖的部位从红细胞上脱离时，C1仍然留在其表面。C1酯酶激活C4和C2，产生C3转化酶，从而将C3分解为可溶性过敏毒素C3a和膜结合的C3b。后者介导了红细胞的调理作用并通过肝脏的网状内皮系统进行吞噬。在wAIHA中也可观察到红细胞上的补体激活及后续的CDC反应，但IgM仍是最强的补体激活剂，其次为IgG3、IgG1和IgG2，而IgG4不激活补体。尽管一些调控蛋白介导了红细胞表面的补体抑制，在wAIHA和CAD患者中，终末补体级联反应在病情严重或急性加重时也可被激活，导致血管内溶血。C4bC2a与C3b结合产生C5转化酶，介导C5的分解，生成可溶性过敏毒素C5a和膜结合的C5b，后者进一步结合C6、C7、C8和C9形成膜攻击复合物。
血管内溶血释放红细胞微粒和游离血红蛋白，后者结合一氧化氮，促进促血栓环境的形成。确实，血栓形成已被证实与血管内溶血相关，而某些治疗方法以及脾切除会增加这一风险。最后，补体激活的感染事件通常可引发CAD患者溶血的复发和/或加重。
图2 | CAD的病理生理机制
一种具有抗I/i自身抗体和冷凝集素特性的单克隆IgMκ由骨髓中的B细胞克隆产生，存在于血管内。IgMκ结合至红细胞表面，在低温下导致RBC凝集，促使肢端紫绀的发生。该克隆性IgMκ通过激活经典补体途径诱导补体依赖性溶血。被C3b包被的红细胞主要在肝脏发生血管外溶血，但在某些患者中也可能发生终末补体激活。CAD，冷凝集素病。
图3 | AIHA的诊断流程
在诊断疑似新发溶血性贫血和AIHA的患者时，AIHA的诊断依赖于多步骤流程，首先包括外周血涂片的分析。当血涂片无异常或显示出球形红细胞（约40%的温抗体型AIHA（wAIHA））或自发性RBC凝集（冷凝集素病或冷凝集素综合征、药物诱导性免疫性溶血性贫血（DIIHA））时，下一步是进行直接抗球蛋白试验（DAT）。阳性的DAT确认了AIHA的诊断，结合血清中冷凝集素的存在，可以诊断AIHA。当DAT为阴性时，在考虑DAT阴性AIHA（约占所有AIHA的5%）的诊断之前，必须排除其他遗传性和获得性溶血性贫血的原因。cAIHA，冷抗体型AIHA；EMA，带3蛋白的细胞膜外部分（通过5’-马来酰亚胺嗜酸性染色）；G6PD，葡萄糖-6-磷酸脱氢酶；PCH，阵发性冷性血红蛋白尿；PK，丙酮酸激酶；PNH，阵发性睡眠性血红蛋白尿症。
在出现非特异性贫血和溶血症状时，应怀疑AIHA的可能性。这些症状可因疾病的急性或慢性状况、是否存在潜在疾病或合并症、AIHA的类型以及血栓暴露部位和程度的不同而有较大差异。慢性血管外溶血性贫血（EVH）常表现为疲劳、苍白、黄疸、胆结石、肝大和/或脾大及铁过载，而急性血管内溶血（IVH）则伴有呼吸困难、心动过速、发热、深色尿液，有时还可见心绞痛，甚至心力衰竭。血红蛋白（Hb）值可能有很大变动，从<3 g/dl到正常水平（12–16 g/dl），这取决于骨髓的代偿效能，其表现为网织红细胞数量增加（该值与Hb/红细胞比容成反比）。需要注意的是，约20%的成年人可能无网织红细胞增多，而这一情况通常伴随更严重的病情。虽然尚无明确的重症AIHA定义，但Hb水平<8 g/dl且每7天需要输血一次是一个可接受的定义，尽管该定义未考虑贫血状态的耐受性和合并症。在一项包括378例原发性AIHA患者的最大规模回顾性研究中，中位随访期为4.3年，初次Hb中位值为约7-7.5 g/dl，63%的患者Hb水平<8 g/dl，27%<6 g/dl；54%需要输血，64%需要住院。对于CAD，初始Hb水平较高（9.3 g/dl，27%<8 g/dl，数据来自232名中位随访6年的患者），但输血需求与其他AIHA亚型相似（47%的患者）。
贫血症状与Hb水平相关，但贫血的快速加重伴随血流动力学不稳定也同样重要。非结合性高胆红素血症更典型于发生在脾脏、肝脏和淋巴器官的EVH，而显著升高的LDH（即LDH >500 UI/l）、血浆游离Hb、血红蛋白尿和含铁血黄素尿则是血流中发生的IVH的标志。经典的wAIHA和慢性CAD主要表现为EVH，而IVH更常见于补体经典途径激活的wAIHA（约50%的wAIHA病例）、CAD的急性危象（由冷暴露、感染、手术、严重创伤、压力触发），以及混合型形式，此外也在DIIHA和阵发性冷性血红蛋白尿中常见。循环症状如肢端青紫（四肢皮肤呈现蓝色）、雷诺现象、溃疡或极少数情况下的坏疽多见于CAD，血样在室温下自发凝集也可能会引起实验室的警报，因为这会影响血液计数的准确性。最后，结合珠蛋白几乎总是被消耗掉，这是最敏感的溶血标志之一，即使在完全恢复后也可能降低。初期临床表现可能会被约50% wAIHA患者的潜在或相关疾病所掩盖。一旦识别出溶血机制，诊断程序的第一步是仔细分析外周血涂片，这对排除其他诊断（如微血管病或RBC的形态异常如镰状细胞）至关重要，这些异常可能提示一种潜在的、先前未被识别的遗传性溶血性贫血原因。在wAIHA中，由于不完全吞噬调理化红细胞而导致的球形红细胞在约40%的病例中可见，而在CAD和CAS中，红细胞凝集是其定义性的标志。
AIHA的诊断基础是确证溶血的免疫机制，直接抗人球蛋白试验（DAT）是AIHA诊断的核心。DAT通过加入与患者红细胞上结合的自身抗体反应的抗球蛋白试剂，在体外促进其凝集。该试验通常使用多特异性抗血清进行，并以半定量的方式报告阳性结果（通常表达为1+至4+或更高），但并不能区分自身抗体的同种型。因此，目前要求使用单特异性抗血清进行DAT，即抗-IgG和抗补体（C3d），以正确区分AIHA的不同形式，因为每种类型的治疗方案不同。
当DAT为阴性时，必须在参考实验室中用抗-IgM和抗-IgA单特异性抗血清进行补充研究。需要注意的是，IgM是经典补体途径的强激活剂，但在洗涤过程中可能从红细胞上脱离，甚至在体内被洗脱，从而导致阴性结果。然而，在这种情况下，DAT对C3d仍然呈现强阳性，这可被视为IgM阳性的替代标志。此外，一些IgG亚类（IgG3、IgG1和少量IgG2）也能够激活补体，从而导致弱阳性的抗-C3d结果。最后，IgM类自身抗体为五聚体，能够在20°C下引起红细胞的直接凝集，这是一种非常简单且历史悠久的检测方法。
DAT在约5–10%的AIHA病例中报告假阴性，原因多种多样。首先，多特异性抗血清中抗-IgG、抗-IgM、抗-IgA和抗补体成分的含量差异较大，因其主要含有抗-IgG成分，在存在其他特异性自身抗体（如IgM或IgA）时可能出现假阴性。使用单特异性抗血清（尤其是针对IgA自身抗体）可部分解决此问题。第二个原因是自身抗体可能具有低亲和力，在洗涤过程中可能从红细胞上脱落。使用低离子强度或冷溶液可缓解这一问题。最后，DAT的敏感性较低，例如经典的试管检测需要约400个自身抗体分子才能得到阳性结果，因此目前已被敏感性更好且特异性较好的半自动化方法如凝胶微柱和固相测试替代或补充。敏感性还可通过实验技术显著提高，如ELISA、流式细胞术（可检测约40个自身抗体分子）和促分裂原刺激的DAT，这些方法可增加红细胞结合的IgG量，从而揭示潜在的自身免疫性；然而，由于其特异性较低，因此阳性结果的解读需结合临床情况谨慎进行。
在参考实验室中还可进行双DAT检测，这对于检测常导致严重和致命AIHA的IgM温抗体非常有用。最后，Donath–Landsteiner双相溶血素（在低温下结合并在体温下溶血的抗体）是诊断阵发性冷性血红蛋白尿的关键，后者是一种几乎仅在儿童中出现的罕见AIHA形式。
在多种情况下也可能出现DAT假阳性，包括细胞亲和性抗体（如抗磷脂抗体）的吸附、某些药物（如抗CD38的达雷妥尤单抗）的增加使用、因既往输血引起的同种抗体存在以及高剂量静脉注射免疫球蛋白的使用。间接抗球蛋白试验通过将患者血清与已知抗原性的标准红细胞面板孵育，检测自身抗体或同种抗体的存在。该试验对AIHA的诊断并非绝对必要，但在评估潜在的同种抗体时非常有帮助，同种抗体常伴随自身抗体出现。间接抗球蛋白试验还可用于鉴定抗原特异性，通常温性AIHA中为Rh系统，而CAD中则为I/i抗原。
血清学研究在CAD中尤为重要，用于确定冷凝集素的滴度；通常大于1/64的滴度可确诊CAD，而低滴度（<1/64）则与继发性形式相关。最后，血清学检测还可包括洗脱液的研究，即从自身红细胞上洗脱出的抗体，尤其在疑难病例和药物诱导性AIHA的诊断中具有重要价值。
在评估贫血和溶血标志物时需要考虑多个因素，尤其是骨髓评估，尽管这并非AIHA的常规检测项目（见框4）。在伴有网织红细胞减少的wAIHA病例中，以及对一线激素治疗无反应的wAIHA和CAD诊断时，建议进行骨髓形态学、细胞计数、细胞遗传学和活检评估，并配合全身CT扫描以诊断继发性形式。考虑骨髓分析的其他原因包括AIHA可能演变为骨髓增生异常或骨髓衰竭综合征（可能为自发或治疗引起）或评估淋巴细胞浸润的类型（T或B），这可能有助于选择合适的靶向治疗。在需要特定治疗的CAD中，强烈建议进行骨髓评估，因为该病通常伴随一种克隆性、低级别的淋巴增殖性疾病，并无MYD88 L265P突变（见表3），目前已纳入世界卫生组织血液淋巴系统肿瘤分类。框4列出了AIHA中建议的多项检查，包括自身免疫和免疫缺陷筛查。
总之，尽管DAT对AIHA的诊断至关重要，但需谨慎解读，因为其既非100%敏感也非100%特异。同样，贫血和溶血标志物的变化存在多种混淆因素，潜在疾病可能使临床表现复杂化。为准确诊断，需要详尽的病史采集和多项检查，同时与提供全面诊断方案的参考实验室保持密切沟通。
AIHA的筛查空间有限，因为其缺乏强烈的遗传易感性。此外，对于有继发性AIHA风险的患者，AIHA的发生通常难以预测。对于确诊为CLL的患者，应系统性进行DAT检测，因为CLL诊断时DAT阳性的患者在随访期间更易发展为AIHA，且不应使用氟达拉滨治疗，以免诱发AIHA。更广泛地说，对于诊断为有继发性AIHA倾向的疾病（如SLE）的患者，除了DAT阳性和/或既往有免疫性血小板减少病史外，尚无可靠的AIHA预测因子。
图4 | 原发性wAIHA和CAD的治疗措施
AIHA的管理首先依赖于预防和支持性措施，包括避免冷暴露（适用于冷凝集素病（CAD）或冷凝集素综合征患者）以及对重度贫血和/或合并疾病且血红蛋白（Hb）水平<8 g/dl的老年患者及时输注RBC。后续治疗必须考虑AIHA的类型。糖皮质激素是温抗体型AIHA（wAIHA）治疗的基石，但对CAD疗效甚微。利妥昔单抗（RTX）是wAIHA中作为糖皮质激素减量的首选二线药物，而约50%的CAD患者只需观察并采取支持性和对症措施进行管理。对于Hb水平<10 g/dl的CAD患者，使用利妥昔单抗±苯达莫司汀以靶向B细胞克隆可提高Hb水平，并可能改善冷诱导的微循环症状。对于对利妥昔单抗±苯达莫司汀无反应的活动性溶血性贫血患者，可在可能的情况下考虑使用sutimlimab。
AIHA的管理包括一些不可忽视的预防和支持措施，以及更为特异的治疗方法，具体治疗方案可能因AIHA类型而异。
强烈建议预防可能激活补体级联反应并触发AIHA复发或加重的常见社区获得性感染。因此，AIHA患者应考虑接种针对肺炎链球菌、流感和SARS-CoV-2的疫苗。对于CAD患者，还应在接受补体抑制剂（如sutimlimab）治疗前接种不同血清型的脑膜炎奈瑟菌疫苗。
被诊断为CAD或CAS的患者应尽量避免暴露于低温（即低于约10°C）或突然的温度变化，以减少严重微循环症状的风险，且在一定程度上减轻溶血加重的可能性。此外，计划进行手术，特别是需要体外循环的心脏手术时，麻醉师应知悉急性且潜在危及生命的溶血和/或红细胞大规模凝集的风险，并采取适当措施。
由于AIHA中红细胞生成增加，日常口服叶酸补充以防止长期出现维生素B9缺乏是常见做法。AIHA患者存在血栓栓塞事件的风险增加，特别是深静脉血栓和/或肺栓塞，因此在疾病加重或复发并需住院时，应考虑预防性抗凝治疗。
建议每日使用低分子量肝素
。是否有既往血栓病史但未接受持续抗凝治疗的患者和/或具有其他遗传或获得性易栓风险因素的患者可以从更高剂量的低分子量肝素甚至全剂量抗凝治疗中受益，尚未明确。
为AIHA患者进行输血具有一定挑战。首先，由于自身抗体可能掩盖同种抗体的存在，并可能对所有筛查细胞和供血者细胞发生反应，提供血清学相容的红细胞可能较为困难。此外，这种情况下发生溶血性输血反应的风险增加，且在多达40%的AIHA患者中可检测到同种抗体。然而，当血液中心严格进行正确的检测和配型流程以确保患者和供者的最佳红细胞匹配时，溶血性输血反应和溶血加重的风险实际上非常低，且至少在三分之二的患者中输血的即时疗效良好。基于此，在年龄超过70岁且合并有其他疾病、Hb水平<8 g/dl的患者，或Hb水平≤6 g/dl且相对短期死亡率较高的年轻患者中，浓缩红细胞输注通常是适应症，不应推迟。
短期使用重组促红细胞生成素（Epo）的超适应症应用可作为一种节约输血的策略，适用于骨髓反应指数低（计算公式为绝对网织红细胞计数×Hb水平/正常Hb水平/1000<121）且可能伴有不适当内源性Epo水平的患者。两项回顾性研究和一项针对47例患者的前瞻性研究显示，在wAIHA或cAIHA中使用Epo可在70–75%的骨髓代偿不足的患者中增加网织红细胞计数，并最终提高Hb水平。在该情况下，可使用darbopoietin-α或EPO-α。根据临床经验和文献数据，
在AIHA背景下使用EPO并未显著增加血栓栓塞事件的风险
。
静脉注射免疫球蛋白（IVIg）有时在需要反复输血的重症AIHA中超适应症使用，但其预期疗效较低，文献中的相关数据也有限。在唯一的一项大规模系列研究中（共37例患者，包括5名儿童），总缓解率（ORR）为32.4%。在最近一项针对34名接受IVIg治疗的重症和/或依赖输血的成人AIHA患者的法国多中心观察性研究中，第7天的ORR为32.4%。基于这些数据以及缺乏明确的应答预测因素，IVIg应仅用于那些有生命危险且需要反复输血、对一线治疗无快速应答的AIHA患者。如同在其他自身抗体介导的自身免疫性疾病中，血浆置换（PEX）也可偶尔用于管理重症AIHA。然而，基于文献中有限的数据，PEX的疗效存在一定争议且难以评估，因为生命危险的AIHA患者通常接受多种合并治疗。因此，对于IVIg，重症AIHA的PEX作为挽救治疗的使用应受限，并应与参考中心讨论，补充应依赖白蛋白而非新鲜冷冻血浆，因为后者可能进一步激活补体。
值得注意的是，PEX的有效性至少部分取决于自身抗体的同种型。IgM抗体比IgG更易被移除，因为其主要限于血管内空间。在美国血液净化学会的指南中有所体现，其中重症CAD被列为PEX的II类适应症，而重症wAIHA则为III类适应症。
糖皮质激素仍然是wAIHA一线治疗的基础。通常使用高剂量泼尼松龙治疗连续2–3周，对初步反应者再缓慢减量，并在3–6个月内停药。与其他自身免疫性疾病类似，对于病情最严重的患者，有时使用高剂量甲基泼尼松或地塞米松（DXM），但仅有少量证据表明其疗效较泼尼松更高或更快。总体上，单独使用糖皮质激素可使80%的患者获得初步反应（即Hb水平升至10 g/dl以上，且比基线至少增加2g）。然而，根据一项回顾性研究和两项随机前瞻性研究，仅约三分之一的患者在停药后能够维持持久的反应。对于糖皮质激素耐药或依赖的wAIHA，利妥昔单抗（RTX）在两项随机对照试验中显示了良好的疗效，其中一项为双盲安慰剂对照试验，1年时的ORR为75%；因此，RTX被认为是首选的二线治疗方案。RTX通常按标准剂量给药，但在一项II期临床试验中，低剂量也显示出对wAIHA的持续反应。
对于起病急骤且贫血严重（即Hb水平<6 g/dl）的患者，或合并有其他疾病（如糖尿病、高血压或肥胖）的老年患者，考虑将RTX作为联合泼尼松的一线治疗。如患者对RTX有严重输液反应或血清病史（如在CLL患者中），使用全人源化抗CD20单抗如奥妥珠单抗可能有效。在RTX无效或初次反应后早期复发的情况下，通常优先选择免疫抑制剂而非脾切除。硫唑嘌呤是唯一获得许可用于wAIHA的免疫抑制剂，反应率为50-60%，但目前无数据表明其优于霉酚酸酯或环孢素，这些药物通常作为替代选择。对RTX和至少一种免疫抑制剂无反应的患者，应建议进行脾切除，历史上这是最佳的二线选择。在原发性wAIHA中，脾切除的持久反应率为50-60%，主要局限性在于术后感染和血栓栓塞事件的风险增加。
对于难治性wAIHA患者，目前尚无共识的最佳管理方案。可考虑将患者纳入临床试验，或在超适应症情况下使用蛋白酶体抑制剂硼替佐米联合DXM，以靶向成熟的自身反应性浆细胞；后者在一项针对8例难治性wAIHA患者的研究中显示出良好疗效。另一项小型前瞻性研究表明，硼替佐米、低剂量RTX和DXM的组合在7例难治性wAIHA患者中6例有反应。
对于继发性wAIHA，基础疾病可能影响治疗策略。例如，在活动性CLL病例（即B或C期）中，可选择RTX联合DXM和环磷酰胺的方案，或RTX加苯达莫司汀的组合；对于更难治的病例，其他药物如伊布替尼或维奈克拉可能有帮助。相反，对于SLE相关或普通变异型免疫缺陷相关的wAIHA，通常单独使用RTX效果良好，而在这些情况下应避免脾切除。
