精品病例 | 全麻拔管后反复室颤一例

✎心在醉途：

针对该老年患者，既往存在高血压、冠心病病史，常规服用抗凝药，术前停药。心电图：窦缓。病例中未提及患者血压控制情况，目前心功分级、术前电解质、血色素等情况。针对患者突发室颤时机及后续反复室颤，可考虑以下方面：①急性心梗：拔管心率较术前偏快，且合并使用新斯的明。新斯的明禁用于室性心动过速，心肌氧消耗大于供应，且停抗凝药。②有急性心梗的原因：小栓子，再结合患者发病时程短，应考虑急查做冠脉造影、安支架、抗凝等；③电解质紊乱：低钾，当时应急做血气分析排除，以指导后续用药抢救；④急性大面积肺梗塞：由停抗凝药考虑，插管后观察二氧化碳分压，急诊床旁彩超等可协助排除。抢救过程，按心肺复苏流程处理。

✎wangbuguo：

患者突发呼吸心跳骤停的原因可能是术前停用阿司匹林和降脂药后，使血粘度增加，增加冠脉梗塞风险。病人术后使用新斯的明和阿托品混合物拮抗肌松增加心率失常风险和心梗风险。对于老年人可以使用苯磺酸顺阿曲库铵，代谢时间可以预估，避免术后拮抗药的使用。多次发生室颤原因可能是缺氧、酸中毒、导管刺激、大剂量肾上腺素的使用导致。死亡原因可能是心肌梗塞。对老年冠心病患者除了心电图检查外还应该检查心脏彩超，看是否存在心脏器质性病变，心功能怎样，必要时做冠脉造影检查。术后尽量不用拮抗药，让其自然苏醒，术中或使用顺式阿曲库铵维持肌松。一旦发生室颤应该立即使用肾上腺素和利多卡因，胸外按压，同时积极准备除颤仪，尽快除颤恢复窦性心律。同时立即做动脉血气分析，纠正酸中毒，电解质紊乱。可以快速进行心肌酶谱检查，评估心脏损伤水平。恢复窦性心律后，如果血压低可以使用多巴胺维持血压，同时加用硝酸甘油扩张冠脉，增加心脏血供。血压高时，可以使用降压药物降低血压，降低心脏耗氧量。开放双静脉通路，维持循环血量，根据血气分析结果，使用碳酸氢钠，甘露醇，速尿等。

✎麻黄碱：

从病人反复出现室颤来看，应该是冠脉供血不足，心肌缺血缺氧所致。至于冠脉供血不足的原因（原因 现在只是猜测)：①不排除术后拔管的刺激；②不排除术后拮抗剂的副作用；③不排除拔管后的心肌氧供不足等。不明白术中肌松药用的阿曲库铵，术后为什么还要拮抗，此药通过霍夫曼效应代谢，是不需要拮抗的。此病例告知我们，麻醉无大小之分，需要慎之再慎之。

简单来说说冠心病人的麻醉：冠心病是指冠脉阻塞或痉挛所致的心肌缺血性疾病。心肌缺血导致心肌储备力降低，一旦心肌负荷加重，心肌耗氧量增加超过狭窄病变的冠脉储备能力，就会产生心绞痛，严重发生心梗。①术前评估：病人病史、症状体征、心脏特异性检查三结合。评估心脏风险程度、手术风险、病人的体能情况、综合考虑病人是否合并其他内科疾病；②完善术前准备，调整心血管用药，理想的术前用药（东莨菪碱、长托宁、咪达唑仑等）术中有创及无创监测；③麻醉选择：无论是局麻，神经阻滞，椎管内麻醉或全麻，需要止痛完善，不明显影响心血管系统的代偿能力，对心肌收缩力无明显的抑制，保持循环稳定，不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量；④术后处理：避免肌松药的残余作用，避免体温过低后的寒战，保持无痛状态。减少血流动力学变化，予以相应的抗心律失常药物治疗，同时必须维护血流动力学稳定，术后三天注意心肌缺血的预防和治疗。

✎mazlaoxu：

这个手术的麻醉处理在前半时间应该说还是合理的，问题可能岀在后半时间。手术结束后，停止麻醉药物，何须常规应用拮抗剂新斯的明，明显这个病人术前就存在窦性心动过缓。再一点，病人术前就合并有高血压冠心病多年，早就存在心肌缺血缺氧状态。

✎纠结的麻与痛：

个人看法：①死亡原因：考虑心肌缺血缺氧，导致的恶性心律失常。理由：这个患者反复出现室颤，也就是导致室颤的原因一直没解决，如果是电解质、内环境紊乱的话，我想应该做了血气分析，并且及时纠正。②这个病人血小板低，不知道低到什么程度，如果还在接近正常范围，停抗血小板药物值得商榷。至于麻醉选择，我还是同意选择全麻。我们做医生可能被太多东西左右，比如说利益，比如说病人因素，再说做局麻也不一定就不出问题。如果认定局麻安全，那是对自己的全麻管理没信心。

✎时间的泪：

心肌氧供和氧耗是最核心的问题：①本来就有冠心病史，虽具体不详，但估计不会太理想；②抗凝药和降脂药是否该停用值得商榷，这样的手术个人不主张停用；③苏醒期间，一般情况下可能问题不大，但鉴于前面所述原因，患者心肌氧供少于氧耗，遂出现心肌缺血，导致恶性心律失常；④治疗过程中除了对症的治疗，但未有针对心肌氧供的有效治疗。

✎383676833：

此例我支持深麻醉下拔管。拔管后患者心率95次/分，拮抗时阿托品起效时间快于新斯的明，个人认为患者心率应该超过110次/分以上，超过术前2-3倍，患者明显不能耐受，心肌缺血从而导致更严重后果。而且该患者停阿司匹林和阿托伐他汀钙片20天，是否也考虑栓子脱落。

✎麻醉CDMC： 

其一，个人感觉这种病人阿托伐他汀可以继续口服。其二，病人苏醒后心率过快，心梗的病人心率不怕慢就怕快，国外有文献报道心率应控制到65次/分以下，也可以长期口服β受体阻断剂。最后别看血氧饱和度够高，由于患者心率快，明显会发生心肌缺氧。虽然现在新观点主张全麻苏醒时用阿托品和新斯的明，但这种病人术中还是少用肌松药，醒时别用拮抗药。再一个有可能病人还有别的病史隐瞒。

✎小卓：

这个病例的评论各抒己见，很好，可以让我从多个角度考虑归纳。这种病例很常见，也很好处理，并非楼主所说的那么复杂，那么深奥。我们主要按照麻醉的原则去做，出问题还是极少的。本人从事麻醉25年，病例过万，我觉得做麻醉要做好以下几点：①亲自过问病情；②评估风险；③要有扎实的麻醉和临床基础知识；④要懂得翻阅文献；⑤懂得低头请教；⑥工作认真细致；⑦懂得麻醉设计和统计；⑧发现问题、解决问题、反映问题；⑨坚持原则；⑩求诚、过真、求是的学问态度。本文其实就是一个观察不到位，处理不及时、不恰当的问题。至于局麻比全麻好，这是一个过后神仙的话题。麻醉都有风险，如果什么都不做，那麻醉如何扩大业务和收益。风险的大小说明你本事的大小，没有那么大的头不要戴那么大的帽，这也属麻醉分级问题——不要打没有把握的仗。

✎[email protected]：

此病人既往有高血压，冠心病史，有没有正规治疗？术前抗高血压药物常规服用，冠心病病人血红蛋白应达100g/L，红细胞比容在30％，血钾在3.5mmol/L以上等等术前准备。此类病人择期手术的MET（代谢当量）值必须在4以上。麻醉诱导和管理平稳，问题出在苏醒拔管后，给予阿托品和新斯的明后出现的一系列问题，顽固性的心律失常，低氧血症。我们科室也遇到一例麻醉诱导时给予阿托品0.5mg后出现顽固性心律失常、室颤，后期查血气分析pH值7.0，血钾3.0mmol/L。大家都知道酸中毒的病人一般合并高钾血症，专家讨论低钾本身导致心律失常，使用阿托品是一个诱因。此病人没有查血气，內环境情况不明朗，无法指导临床用药。

✎杏林仙：

一、内环境紊乱和低氧血症，可能是本病例突发心搏骤停的重要原因，病例资料中也未提供。

二、多次室颤发生的常见原因是电解质紊乱，如低钾血症或高钾血症。
三、面对这样一个61岁，体重70公斤的全麻病人，且既往有高血压病、冠心病病史，麻醉前应建立有创动脉血压监测，并定时做动脉血气分析用于指导输液；麻醉用药应以短效和速效药为主，提高麻醉的可控性和安全性；手术结束时，应先让患者意识恢复，并继续给予镇痛剂量的短效镇痛药；意识恢复后再停用阿片类镇痛药，或只是给予小剂量的阿片类药（针对这个病人，可继续泵注瑞芬太尼100微克／小时；或给予芬太尼3～5微克），等肌力和自主呼吸恢复后再拔管，然后继续观察5～10分钟；本病例还应该在手术结束前再次做动脉血气分析，确认内环境稳定。

✎pxhiu：

一个小瘤子，死了一个人。从手术过程分析，手术致死可能性不大，麻醉就难逃干系。

一、先分析麻醉方式：如果这个小瘤子不大，完全可以局麻下切除，辅助芬太尼即可顺利完成手术，麻醉风险较小，手术安全且不困难。局麻可以避开全身麻醉引起的插管刺激、麻醉药物的心肺功能抑制等等问题，即使是心脏病，也是利大于弊的。现在日间手术提倡尽量局麻手术，显然局麻的优势比全麻大。因此，在某些时候，选择一个适宜的麻醉方案并非很简单的事。麻醉者的责任有时候比手术者更大，也更可能因选择的错误而误入歧途。甚至，麻醉有时候也要敢于干预手术的方案，这并不过分。麻醉的风险与利益，手术医生并不十分清楚。具体这个病例，我们如果一定要选择全身麻醉，虽然没有理论上的禁忌，但事先应充分进行术前评估，应该有充分的预案。麻醉只是为了帮助手术顺利安全完成的一个手段，如果某种麻醉方案没把握建议换另一种方案。

二、心脏病最忌讳药物或刺激引起的冠脉缺血。有几个可能原因诱发了急性冠脉综合征，或者是窦性停搏。手术插管刺激、拔管刺激以及拮抗药物阿托品和新斯的明等等。总之，如果这些可以设法避免或减轻，都可能避免这种结局的发生。

三、麻醉的整体过程中，前半段比较顺利手术基本安全，说明这期间冠脉尚无问题，至少没有大问题。那么问题应该出现在后半段，苏醒和拮抗药物。这种手术伤口不大，如果预先给一些局麻药浸润伤口，最好且最安全高效。对患者心血管的不良反应刺激，应该主要是在气管插管和拔管过程中发生，苏醒前只要呼吸没有问题，或许等待到自主呼吸满意后，保持一定麻醉深度拔管后再等待自然苏醒，是比较好的选择。而拮抗肌松药时最不安全，从时间过程看，问题突然发生，恰好在拮抗后不久，考虑主要是新斯的明和阿托品的问题，尤其是新斯的明导致严重的窦性停搏可能性极大，此例患者应该是禁忌。如果用了就要加强监护观察，十分谨慎观察至少20分钟后，才能视为拮抗药的副作用不大。一旦有心率失常等要及早处置，呼吸好些拔管就走，是大忌。

2、术前尚需根据患者病情给予抗高血压药、抗心绞痛药如阿替洛尔、异山梨酯、硝酸酯类药物等。术前晚睡前应给催眠药，给予恰当的术前用药。

3、围手术期心肌梗死由两个重叠的基础因素导致：①心肌氧供/氧耗失衡。②斑块破裂和血栓形成导致冠状动脉阻塞。麻醉管理应遵循“氧供与氧需平衡”的原则，尽量减少心肌缺血的发生。冠心病患者的麻醉原则是维持心肌供氧与需氧之间的平衡，在充分供氧的前提下尽可能避免增加心肌氧耗。为此要注意以下几点：①防止低血容量和其他原因所致的低血压，一旦发生，应针对原因及时予以纠正；②防止高血压和心动过速，必要时给予对症处理；③纠正水和电解质紊乱，尤其是脱水和低钾血症；④充分给氧，预防肺部并发症；⑤避免高热和寒颤造成耗氧量增加；⑥消除疼痛、焦虑、恐惧等因素。术前镇静、术中完善镇痛非常重要。

4、麻醉诱导应尽量个体化，必须达到足够的深度以抑制插管应激反应，同时应尽量避免对循环的过度抑制。

5、术中常规监测生命体征，对于接受大手术的患者应考虑直接动脉测压、中心静脉测压。适度通气：维持PETCO2 40mmHg左右，避免通气不足和通气过度，PaCO2过低可致冠脉痉挛、氧离曲线左移。定期血红蛋白测定，维持足够的血红蛋白含量。有条件可以附加监测TEE。

6、拔管时尤其是浅麻醉下更易出现高血压和心动过速，因此，在手术结束、尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛，同时可实施一定深度麻醉下拔管，必要时可考虑使用短效ß受体阻滞剂。