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【独家】慢性便秘与药物治疗现状

药智网 · 公众号 · 药品 · 2017-05-24 17:01

正文

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前言

总部设在美国纽约的Synergy制药公司于当地时间2017年2月7日发布消息称，全球顶级的消化科杂志American Journal of Gastroenterology 当天刊登了一篇题为A Randomized Phase III Clinical Trial of Plecanatide, a Uroguanylin Analog, in Patients With Chronic Idiopathic Constipation的文章，该文章所披露的临床试验(ClinicalTrials.gov: NCT01982240)结果证实，plecanatide在改善慢性特发性便秘(CIC)及其相关症状的同时也具有良好的安全性特征。此前，plecanatide(3mg)片剂(商品名Trulance)已于2017年1月17日获得FDA批准用于治疗成年慢性特发性便秘患者，而对用于治疗肠易激综合征的新适应证的申报工作已于2017年3月底启动。

无独有偶，Astellas公司与Ironwood制药公司于2017年1月29日发布消息称，linaclotide(利那洛肽)在日本成人慢性便秘患者中进行的Ⅲ期临床试验实现了其终点，从而使得利那洛肽有望在日本获准用于治疗慢性便秘。此前，利那洛肽已在日本获批用于治疗便秘型肠易激综合征。

本文先介绍便秘，而后简述近年来新上市的治疗便秘的药物的临床试验概况。

一、慢性便秘及其药物治疗

中华医学会消化病学分会胃肠动力学组与中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组2013年共同制定了[1]《中国慢性便秘诊治指南(2013，武汉)》(以下简称《指南》)，下文即引用该指南中的相关内容对慢性便秘进行了简单的概述。

(一)慢性便秘临床表现

便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难。排便次数减少每周排便次数少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时以及需手法辅助排便。慢性便秘的病程至少为6个月。

(二)慢性便秘的流行病学特征

随着饮食结构的改变，生活节奏加快和社会心理因素的影响，慢性便秘的患病率呈现出上升的趋势。由于地区差异，抽样方法及应用的诊断标准不统一，不同研究所得出的慢性便秘患病率也不尽相同。对社区人群进行的流行病学研究显示，我国成人慢性便秘的患病率为4%~6%，并随着年龄增长而升高，60岁以上人群的慢性便秘患病率可高达22%。女性患病率高于男性，男女患病率比在1:1.22~1:4.56之间。国内目前有效慢性便秘发病率的报道尚少。

农村慢性便秘的患病率高于城市，与工作压力、精神心理因素(如焦虑、抑郁和不良生活事件等)有关。女性、体重指数低(BMI)低、文化程度低、生活在人口密集区者更易发生便秘。低纤维食物、液体摄入减少可增加慢性便秘的发病便秘，滥用泻药可加重便秘。

慢性特发性便秘(Chronic idiopathic constipation，简称CIC)又称慢性功能性便秘，是慢性便秘最常见的类型。Synergy的10-Q报表指出，美国约有3300万名CIC患者，而全球范围内CIC的患病率约为14%。

(三)慢性便秘的危害

《指南》指出，便秘与肛门直肠疾病(如痔、肛裂、直肠脱垂等)关系密切。慢性便秘在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发病中可能起重要的作用。合并急性心肌梗死、脑血管意外等疾病时，过度用力排便可能导致死亡。

(四)慢性便秘的病因

《指南》中所列的慢性便秘常见病因与相关因素如表1所示。

表1 慢性便秘常见病因与相关因素

(五) 慢性便秘的药物治疗

总的来说，慢性便秘的治疗原则是进行个体化综合治疗，具体包括合理的膳食结构、正确的排便习惯；对明确病因者进行病因治疗；需长期使用通便药维持治疗时应避免滥用泻药；应严格掌握外科手术适应证，并对手术疗效做出客观预测。除此之外，调整病人的精神心理状态。合理膳食应增加纤维和水分的摄入，每日摄入膳食纤维25~35g；每日至少饮水1.5~2.0L。因结肠在晨起和餐后活动最活跃，所以建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时要集中精力，减少外界因素的干扰，逐渐建立良好的排便习惯。对于久病卧床、运动少的老年患者，适度运动也对排便有利。

具体到慢性便秘的药物治疗，《指南》指出，选用通便药时应考虑药物应用的循证医学证据(表2)、安全性、药物依赖性及效价比。容积性泻药中的欧车前、渗透性泻药中的聚乙二醇与、刺激性泻药中的比可沙定均得到了B级以上水平的推荐。

表2 便秘治疗药物的循证医学证据与临床应用特点

二、近年国内外上市的新药临床研究进展

除了表2中的药物，Synergy Pharms Inc的10-Q报表中还提到了对Trulance构成竞争的药物，概况如表3、4所示。

表3 近年上市的便秘治疗药物

（一）临床试验概况

引言：

SBM (spontaneous bowel movements)，自发/自主排便次数，是指无须药物或其他辅助手段即可实现的排便次数。

CSBM (complete spontaneous bowel movements)或SCBM (spontaneous complete bowel movements)，完全自发/自主要排便，是指无须药物或其他辅助手段即可实现的排便，且有排尽感的次数。

1. 普鲁卡必利，作用机制：5-HT₄受体激动剂

（1）Camilleri (2008)^[2] -普芦卡必利 vs 安慰剂

① 试验设计：多中心、随机化、安慰剂对照、平行组的3期临床试验，NCT00483886

② 主要目的：评价普芦卡必利治疗重度慢性便秘时的有效性

③ 国家/地区：美国

④ 受试者分组与用药方法

●普芦卡必利2mg组，QD×12周，207人（有基线特征数据者）

●普芦卡必利4mg组，QD×12周，204人（有基线特征数据者）

●安慰剂组：209人

⑤ 临床终点

●主要的有效性终点：12周内平均每周SCBM≥3次的患者所占比例（鲁芦卡必利两个剂量组均优于安慰剂组，P）

●安全性终点：不良事件（腹痛与头痛）、临床实验室检查结果、心血管事件（无）监测结果

（2） Quigley (2009)^[3] -普芦卡必利 vs 安慰剂

① 试验设计：随机化、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验，NCT00485940

② 主要目的：评价普芦卡必利治疗重度慢性便秘时的有效性与安全性

③ 国家/地区：美国

④ 受试者分组与用药方法

●普芦卡必利2mg组，QD×12周，214人（有基线特征数据者）

●普芦卡必利4mg组，QD×12周，215人（有基线特征数据者）

●安慰剂组，212人

⑤ 临床终点

●主要的有效性终点：12周内平均每周SCBM≥3次的患者所占比例（鲁芦卡必利两个剂量组均优于安慰剂组，P）

●安全性终点：不良事件（头痛、腹痛、恶心与腹泻）

(3) Tack (2009)^[4] -普芦卡必利vs安慰剂

① 试验设计：多中心、随机化、安慰剂对照、平行组的Ⅲ期临床试验，NCT00488137

② 主要目的：评价普芦卡必利治疗重度慢性便秘时的有效性与安全性

③ 国家/地区：国际

④ 受试者分组与用药方法

●普芦卡必利2mg组，QD×12周，238人（所有）

●普芦卡必利4mg组，QD×12周，238人（所有）

●安慰剂组，240人（所有）

⑤ 临床终点

●主要的有效性终点：12周内平均每周SCBM≥3次的患者所占比例（鲁芦卡必利两个剂量组均优于安慰剂组，P）

●安全性终点：不良事件（头痛与腹泻）

(4)Muller-Lissner (2010)^[5] -普芦卡必利 vs 安慰剂

① 试验设计：多中心、随机化、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验，NCT00487422

② 主要目的：评价普芦卡必利治疗重度慢性便秘时的有效性与安全性

③ 国家/地区：国际

④ 受试者分组与用药方法

●普芦卡必利1mg组，QD×4周，76人（有基线特征数据者）

●普芦卡必利2mg组，QD×4周，75人（有基线特征数据者）

●普芦卡必利4mg组，QD×4周，80人（有基线特征数据者）

●安慰剂组，72人（ITT）

⑤ 临床终点

●主要的有效性终点：4周内平均每周SCBM≥3次的患者所占比例（鲁芦卡必利三个剂量组均优于安慰剂组，P）

●安全性终点：不良事件（头痛与消化道事件）

(5) Ke (2012)^[6] -普芦卡必利vs安慰剂

① 试验设计：随机化、安慰剂对照、平行组的Ⅲ期临床试验

② 主要目的：评价普芦卡必利治疗重度慢性便秘时的有效性与安全性

③ 国家/地区：亚太地区

④ 受试者分组与用药方法

●普芦卡必利2mg组，QD×12周，249人（有基线特征数据者）

●PLA组，252人（有基线特征数据者）

⑤ 临床终点

●主要的有效性终点：12周内平均每周SCBM≥3次的患者所占比例（鲁芦卡必利2mg组优于安慰剂组，P）

●安全性终点：不良事件（腹泻、恶心、腹痛与头痛）

(6)Piessevaux 2015^[7] -普芦卡必利vs安慰剂

① 试验设计：随机化、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验，NCT01424228

② 主要目的：评价普芦卡必利用于慢性便秘长期治疗时的有效性与安全性

③ 国家/地区：欧洲

④ 受试者分组与用药方法

●普芦卡必利2mg组，QD×24周，181人（有基线特征数据者）

●安慰剂组，180人（有基线特征数据者）

⑤ 临床终点

●主要的有效性终点：24周内平均每周SCBM≥3次的患者所占比例（普芦卡必利组与安慰剂组相比无统计学显著性差异，P>0.05）

●安全性终点：不良事件（腹泻、恶心、腹痛与头痛）

(7)Yiannakou (2015)^[8] -普芦卡必利vs安慰剂

① 试验设计：多中心、分层、随机化、平行组、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验，NTC01147926

② 主要目的：评价普芦卡必利用于治疗重度慢性便秘时的有效性

③ 国家/地区：欧洲

④ 受试者分组与用药方法

●普芦卡必利2mg组，QD×12周，184人

●安慰剂组，186人

⑤ 临床终点

●主要的有效性终点：14周内平均每周SCBM≥3次的患者所占比例（普芦卡必利组显著优于安慰剂组，P）

●安全性终点：不良事件（腹泻、恶心与头痛）

2. 鲁比前列酮，作用机制：氯离子通道激活剂

(1) Johanson (2008)^[9] -鲁比前列酮vs安慰剂

① 试验设计：多中心、平行组、双盲对照的Ⅲ期临床试验

② 主要目的：评价鲁比前列酮治疗成人慢性便秘时的有效性与安全性

③ 国家/地区：美国

④ 受试者分组与用药方法

●鲁比前列酮24μg组， BID×4周，120人（有基线特征数据者）

●安慰剂组，122人（有基线特征数据者）

⑤ 临床终点

●主要的有效性终点：第1、2、3、4周的SBM次数（各周鲁比前列酮经均优于安慰剂组，其中，第1周P=0.0001，第2、3、4周P≤0.002）

●安全性终点：不良事件（恶心、头痛）

（2）Barish，(2010)^[10]-鲁比前列酮vs安慰剂

① 试验设计：平行组、多中心、安慰剂对照、双盲的Ⅲ期临床试验

② 主要目的：评价鲁比前列酮治疗成人慢性便秘时的有效性与安全性

③ 国家/地区：美国

④ 受试者分组与用药方法

●鲁比前列酮24μg组，BID×4周，120人（有基线特征数据者）

●安慰剂组，122人（有基线特征数据者）

⑤ 临床终点

●主要的有效性终点：第1周的SBM次数（鲁比前列酮组优于安慰剂组，P=0.0001）

●安全性终点：不良事件（消化道不良事件）

(3) Fukudo (2015)^[11] -鲁比前列酮vs安慰剂

① 试验设计：随机化、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验

② 主要目的：评价鲁比前列酮用于治疗日本成人慢性便秘时的有效性与安全性

③ 国家/地区：日本

④ 受试者分组与用药方法

●鲁比前列酮24μg组，BID×4周，62人（有基线特征数据者）

●安慰剂组，62人（有基线特征数据者）

⑤ 临床终点

●主要的有效性终点：第1周SBM较基线的变化值（鲁比前列酮组优于安慰剂组，P）

●安全性终点：未见严重的不良事件

3. 利那洛肽，作用机制：鸟苷酸环化酶C激动剂

(1) Lembo (2010)^[12] -利那洛肽vs安慰剂

① 试验设计：多中心、双盲、随机化、安慰剂对照、平行组的Ⅲ期临床试验

② 主要目的：评价利那洛肽用于治疗慢性便秘时的有效性与安全性

③ 国家/地区：美国

④ 受试者分组与用药方法

●利那洛肽75μg组， QD×12周，59人（有基线特征数据者）

●利那洛肽150μg 组，QD×12周，56人（有基线特征数据者）

●利那洛肽300μg组，QD×12周，62人（有基线特征数据者）

●利那洛肽600μg组，QD×12周，62人（有基线特征数据者）

●安慰剂组，68人（有基线特征数据者）

⑤ 临床终点

●主要的有效性终点：12周内平均每周SBM较基线的变化情况（利那洛肽各剂量组均优于安慰剂组，P≤0.05）

●安全性终点：不良事件（腹泻）

(2) Lembo (2011)^[13]（试验303）-利那洛肽vs安慰剂

① 试验设计：随机化、多中心、平行组、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验

② 目的：评价利那洛肽用于治疗成人慢性便秘时的有效性与安全性

③ 国家/地区：美国

④ 受试者分组与用药方法

●利那洛肽145μg组，QD×12周，217人（有基线特征数据者）

●利那洛肽290μg组，QD×12周，216人（有基线特征数据者）

●安慰剂组，209人（有基线特征数据者）

⑤ 临床终点

●主要的有效性终点：12周内平均每周SCBM≥3次的受试者所占比例（利那洛肽两个剂量组均优于安慰剂组，P）与平均每周SCBM较基线增加≥1次的受试者所占比例（利那洛肽两个剂量组均优于安慰剂组，P）

●安全性终点：不良事件（腹泻）

(3) Lembo (2011)^[14]（试验303）-利那洛肽vs安慰剂

① 试验设计：随机化、多中心、平行组、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验

② 目的：评价利那洛肽用于治疗成人慢性便秘时的有效性与安全性

③ 国家/地区：美国

④ 受试者分组与用药方法

●利那洛肽145μg组，QD×12周，213人（有基线特征数据者）

●利那洛肽290μg组，QD×12周，202人（有基线特征数据者）

●安慰剂组，215人（有基线特征数据者）

⑤ 临床终点

●安全性终点：不良事件（腹泻）

(4) Lacy (2015)^[15]-利那洛肽vs安慰剂

① 试验设计：随机化、双盲、安慰剂对照的Ⅲb期临床试验，NCT01642914

② 主要目的：评价利那洛肽用于治疗并发中至重度腹胀的成人慢性代表性的有效性与安全性

③ 国家/地区：美国

④ 受试者分组与用药方法

●利那洛肽145μg组，QD×12周，153人（有基线特征数据者）

●利那洛肽290μg组，QD×12周，202人（有基线特征数据者）

●安慰剂组，215人（有基线特征数据者）

⑤ 临床终点

●主要的有效性终点：12周内至少有9周的SCBM≥3次且较基线增长值≥人次的受试者所占比例（利那洛肽两个剂量组均优于安慰剂组，P）

●安全性终点：不良事件（腹泻）

4. Plecanatide，作用机制：鸟苷酸环化酶C激动剂Miner (2017)^[16]- Plecanatide vs 安慰剂

① 试验设计：多中心、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验

② 主要目的：评价plecanatide用于治疗慢性便秘时的有效性与安全性

③ 国家/地区：美国

④ 受试者分组与用药方法

●plecanatide 3mg组，QD×12周，453人（有基线特征数据者）

●plecanatide 6mg组，QD×12周，441人（有基线特征数据者）

●安慰剂组，452人（有基线特征数据者）

⑤ 临床终点

●主要的有效性终点：12周至少有9周且最后4周内至少有3周的SCBM≥3

次且较基线增长值≥1次的受试者所占比例（plecanatide两个剂量组均优于安慰剂组，P）

●安全性终点：不良事件（腹泻）

(二)国内申报情况

1. 普芦卡必利

琥珀酸普芦卡必利片已在中国上市销售，目前国内企业申报的制剂均为CYHS申报。

根据药智数据库的信息，截止2017年5月3日，琥珀酸普芦卡必利片CYHS申报获批临床的厂家包括：康美药业股份有限公司、成都迪康药业有限公司、江西青峰药业有限公司、南京正大天晴制药有限公司、河北仁合益康药业有限公司、济川药业集团股份有限公司、福州海王福药制药有限公司。

2. 鲁比前列酮

鲁比前列酮尚未在国内上市销售，国内企业申报的制剂均为CXHL申报。

根据药智数据库信息，截止2017年5月3日，鲁比前列酮胶囊片CYHS申报获批临床的厂家包括：江苏奥赛康药业股份有限公司、苏州朗科生物技术有限公司、正大天晴药业集团股份有限公司、连云港润众制药有限公司、江苏豪森药业股份有限公司、连云港宏创药业有限公司。

同时进口申报的JXHL也已获准临床。

3. 利那洛肽

根据药智数据库信息，截止2017年5月3日，利那洛肽仅有进口申报JXHL，而无国内企业的申报记录。

4. Plecanatide

根据药智数据库信息，Plecanatide暂无进口或国产的申报记录。

参考文献

[1] 中国慢性便秘诊治指南(2013,武汉)[J]. 胃肠病学,2013,(10):605-612.

[2] Camilleri M, Kerstens R, Rykx A, et al. A placebo-controlled trial of prucalopride for severe chronic constipation. N Engl J Med 2008;358:2344–54.

[3] Quigley EM, Vandeplassche L, Kerstens R, et al. Clinical trial: the efficacy, impact on quality of life, and safety and tolerability of prucalopride in severe chronic constipation—a 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:315–28.

[4] Tack J, van Outryve M, Beyens G, et al. Prucalopride (Resolor) in the treatment of severe chronic constipation in patients dissatisfied with laxatives. Gut 2009;58:357–65.

[5] Müller-lissner S, Rykx A, Kerstens R, et al. A double-blind, placebo-controlled study of prucalopride in elderly patients with chronic constipation. Neurogastroenterol Motil 2010;22:991–e255.

[6] Ke M, Zou D, Yuan Y, et al. Prucalopride in the treatment of chronic constipation in patients from the Asia-Pacific region: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Neurogastroenterol Motil 2012;24:999–e541.

[7] Piessevaux H, Corazziari E, Rey E, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate the efficacy, safety, and tolerability of long-term treatment with prucalopride. Neurogastroenterol Motil 2015;27:805–15.

[8] Yiannakou Y, Piessevaux H, Bouchoucha M, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial to evaluate the efficacy, safety, and tolerability of prucalopride in men with chronic constipation. Am J Gastroenterol 2015;110:741–8.

[9] Johanson JF, Morton D, Geenen J, et al. Multicenter, 4-week, double-blind, randomized, placebo-controlled trial of lubiprostone, a locally-acting type-2 chloride channel activator, in patients with chronic constipation. Am J Gastroenterol 2008;103:170–7.

[10] Barish CF, Drossman D, Johanson JF, et al. Efficacy and safety of lubiprostone in patients with chronic constipation. Dig Dis Sci 2010;55:1090–7.

[11] Fukudo S, Hongo M, Kaneko H, et al. Lubiprostone increases spontaneous bowel movement frequency and quality of life in patients with chronic idiopathic constipation. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:294–301.e5.

[12] Lembo AJ, Kurtz CB, MacDougall JE, et al. Efficacy of linaclotide for patients with chronic constipation. Gastroenterology 2010;138:886–95.e1.

[13] Lembo AJ, Schneier HA, Shiff SJ, et al. Two randomized trials of linaclotide for chronic constipation. N Engl J Med 2011;365:527–36.

[14] Lembo AJ, Schneier HA, Shiff SJ, et al. Two randomized trials of linaclotide for chronic constipation. N Engl J Med 2011;365:527–36.

[15] Lacy BE, Schey R, Shiff SJ, et al. Linaclotide in chronic idiopathic constipation patients with moderate to severe abdominal bloating: a randomized, controlled trial. PLoS ONE 2015;10:e0134349

[16] Miner PB Jr, Koltun WD, Wiener GJ, De La Portilla M, Prieto B, Shailubhai K, Layton MB, Barrow L, Magnus L, Griffin PH. A Randomized Phase III Clinical Trial of Plecanatide, a Uroguanylin Analog, in Patients With Chronic Idiopathic Constipation. Am J Gastroenterol. 2017 Apr;112(4):613-621.

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