2017 CICI | 李莉：房颤外科治疗进展

一、心房颤动迷宫手术的发展

迷宫手术经过20多年的探索，外科房颤治疗已经完成了Cox迷宫Ⅲ术式向以射频、冷冻、微波等能量替代传统的“切和缝”的转变。

多中心研究显示，迷宫手术消除房颤成功率90%，围手术期死亡率1%~4%，同期手术率75%~100%。平均主动脉阻断时间70~150 min，心肺转流时间119~251 min，术后平均监护时间2.9±3.8天，术后平均住院时间8.5±3.5天。术后永久心脏起搏器植入率2%~6%，远期随访右房收缩功能恢复93%~100%，左房收缩功能恢复91%~100%，对心律失常引起左心功能不全 迷宫Ⅲ 型手术有明显矫正作用。

Koasaki教授及其团队的荟萃分析，报告了多处医疗中心迷宫手术加冷冻共计2500例，其中治疗孤立性心房颤动成功率为85%，合并二尖瓣手术成功率为74%~89%。总结了以下经验，即病史短于0.3年的患者，迷宫手术成功率为100%，＞32年为0；左心房收缩期内径＜45 mm，手术成功率为100%，＞87 mm为0；胸前V ₁ 导联的f波越小，手术成功率越低；心胸比值＜45%，手术成功率为100%，＞80%为0。

其他类型的手术能源，还包括射频、微波、高密度聚焦超声、激光和冷冻。共同点在于，均是基于迷宫手术原理，将肺静脉从左心房分离。同时实施损伤线操作，阻断已有的折返环路，消除折返波形成所需的心房基质。这些方法的侵入性伤害明显少于迷宫手术，操作简单，外科消融过程持续时间在15~25 min之内，降低流血和低心搏量综合征的风险，总体成功率为70%~90%。

Khargi K教授等对48项研究进行荟萃分析，变量参数校正后，消融手术组（包括射频、微波或冷冻消融术）和迷宫手术组两者术后窦性心律的转复率差别无统计学意义。

二、心脏手术同期行房颤迷宫手术

规范的术式包括，右心房3条消融径线（上下腔静脉连线，切口—右心耳连线和三尖瓣峡部连线）、左心耳切除、射频消融左心耳至左肺上静脉连线、双侧肺静脉隔离环、双侧肺静脉隔离环连线以及左肺静脉隔离环至二尖瓣连线。

应用双极射频系统，能做到仅消融钳夹的心房组织，消融线精细度达到1~2 mm，对周围组织无明显影响。避免了左、右心房组织的广泛损伤和瘢痕化，为心房有效收缩恢复提供基础。

2016年顾闻达教授对1003例心脏手术同期射频消融治疗的房颤患者进行随访，中位随访时间30.0±22.4个月，结果显示术后1、2、3年窦性心律维持率分别为88.9%、81.8%和72.6%。2015年蒙延海团队对心外科手术同期行房颤射频消融的荟萃分析显示，心外科手术同期行射频消融可有效维持心脏病变合并房颤患者的窦性心律，有效性和安全性良好。

基于众多循证医学证据的基础上，2012年ESC心房颤动管理指南认为，有症状的房颤患者应在其他心脏手术同期行外科消融（Ⅱa）。同样，2014 AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南和2015中华医学会心电生理和起搏分会发布的指南也有类似的推荐，等级同样为Ⅱa。2017 STS相关指南中对外科消融有更多的推荐。