现阶段，冠状动脉造影仍然是冠心病诊断的重要手段，为实现“今天做造影，明天就上班”的安全、准确，熟练掌握冠状动脉造影技术是重中之重。
作者 | 黄大军 孔令秋
来源 | 孔较瘦
本期，我们用步步为营的讲解方式，手把手向您介绍冠状动脉造影检查的细节，不足之处，欢迎批评指正。
本文内容既可以用作新手入门的参考，又可以用于教学资料。我们的目标是通过知识的共享，让每个人都可以平等地提升自我。
1.完善术前检查,排除相关禁忌证：
三大常规
肝肾功、电解质、BNP
凝血全套
甲状腺功能
输血前全套
心电图
心脏超声
造影剂皮试（部分医院已取消）
2.备皮+消毒+铺巾
常规消毒桡动脉及股动脉穿刺区域：经桡动脉途径行冠状动脉造影已为主流，但桡动脉穿刺不难见到高位桡动脉、严重迂曲、血管直径过细、严重血管痉挛等情况，所以股动脉区域常规消毒有备无患。
桡动脉及股动脉区域常规消毒铺巾
3.器械准备
下图中列举了冠状动脉造影术中所使用的器械，现广泛使用的多功能造影导管，即可同时用于左右冠状动脉造影的导管。这种导管在经右桡动脉操作时极为方便，但有时通过左侧桡动脉和股动脉途径，型号便偏小，可借助其他类型造影导管进行操作。介入器材多为亲水涂层，沾水便极为滑利、便于操作。
猪尾造影管用于左心室造影检查，但左心室造影并非所有中心都常规开展的项目。
4.药物配制
每个中心常规配制的药物不太一样，部分中心还喜欢使用混塔的“鸡尾酒”。我中心常规配制药物：肝素钠（用于术中肝素化，60-80U/Kg），维拉帕米及硝酸甘油缓解血管痉挛。
“鸡尾酒”配置及其浓度
5.桡动脉穿刺及置管
穿刺点定位：约桡骨茎突上一横指，桡动脉搏动较强处。此处桡动脉搏动一般较为良好，且血管走形较直，便于穿刺。且此处桡动脉离桡骨骨面较近，便于术后压迫止血。
为何不直接选择腕关节桡动脉搏动最强处呢？ 是因为此处虽便于穿刺，但可能术后不利于止血，故非上上之选。
桡动脉穿刺置管采用的是广为使用的Seldinger穿刺法，如下图所示。
Seldinger穿刺法
局麻：在拟定的穿刺点处进针，避开体表静脉，于皮下打一皮丘，再进针，回抽未见血液后方继续推注利多卡因。尽量不要局麻便刺到桡动脉，导致血管痉挛以致穿刺困难；亦不要远离拟定穿刺点。
持针方法：笔者持针多喜以拇指、食指捏住穿刺针内外鞘连接处，针尖斜面朝上，沿局麻针眼进针，针身与患者上肢大约成角30-60°，沿血管走形缓慢进针；待针回血后继续进针。
穿刺切忌急于进针，首当仔细感受血管走形，避开血管弯曲处，沿血管走形进针。初学者穿刺不成功多因进针前未能体会血管走形，盲目进针，首针未见血管实乃常事，此时不要忙于退出穿刺针，仔细感受此时穿刺针与血管搏动之间的关系，再将穿刺针退到皮下，调整后进针成功率应会提高很多 。
外撤穿刺外鞘时，切忌快速外撤，切忌扶鞘不稳，切忌见血心慌。
撤出穿刺针的内针后，缓慢外撤穿刺外鞘，待回血十分良好后，送入直导丝。
送入直导丝时须无阻力方可继续送入导丝，切忌暴力，必要时可借助X线观察导丝走向。
在导丝送入过程中，须用左手按压住血管穿刺点附近，放置导丝进入时出血 。
沿导丝切开皮肤后，可用止血钳尖端钝性分离，不易损伤血管 。
沿直导丝送入血管鞘时，导丝尾端须退出血管鞘内芯尾端；植鞘过程中导丝尾端应与鞘同步前进，若导丝不进反退，表明血管多有弯曲，此时在射线指导下植鞘则更为安全；沿导丝植入血管鞘时须无较大阻力，若有明显阻力或患者诉明显疼痛，提示血管直径过细或血管弯曲，切忌继续植鞘 。
置鞘后便是给预先配置好的“鸡尾酒”，首先从桡鞘中抽出少量血液排出气体。
排气后给予肝素钠行全身肝素化（60-80u/kg），维拉帕米2.5mg及硝酸甘油200ug缓解桡动脉血管痉挛。给药时切记注射器尾端朝上，不可推注气泡进入血液。
6.环柄注射器+三联三通排气
将三联三通仅与造影剂及压力感受器联通，其它中心还会在中间孔中连接生理盐水用于导管冲洗。
7.将超滑导丝送至主动脉
此过程在于多多熟悉桡动脉-肱动脉-腋动脉-锁骨下动脉-头臂干动脉-主动脉-主动脉窦底这一血管路线，操作切忌粗鲁急躁，避免损伤小血管。
小动脉血管损伤亦有大后果，尤其是冠脉介入治疗多使用双抗，甚至更强的抗栓措施，导致大出血的事件并不少见。
沿导管将超滑导丝送入主动脉的操作手法，部分医院使用的是J形导丝，因长度较短，需将导丝和造影导管一前一后同时推送。
将超滑导丝送至主动脉窦底盘圈后，便可沿导丝送入造影导管。此过程初学者建议缓慢推送，切忌暴力，毕竟初学者对所谓阻力体会不深刻，导致上肢动脉夹层者亦不少见。
8.反复排气
将造影导管送到位后需再次排气：回抽少量血液即可；连接三联三通，然后竖立三联三通，再次回抽少量血液；在射线下“冒烟”，再次排气。
反复排气是为了避免将气泡直接推入冠脉血管，导致气栓这一严重并发症；若少量气体进入冠脉，一般无症状，嘱咐患者咳嗽数次便可；若进入中量气体，可采取反复推注动脉血进入冠脉，冲刷气体；若进入大量气体，危及生命，需立即抽吸导管抽吸血液及气体，积极抢救。
使用带有生理盐水的注射器回抽少量血液排空气体 。
将造影管与三联三通连接，此后操作中，环柄注射器应始终处于倾斜状态，避免将空气推入冠状动脉。
排气过程中，同时应观察主动脉有创压力图形：正常压力图形呈光滑无顿挫的波浪形态，顶点即为收缩压，谷点即为舒张压。观察有创压力及心电图应贯穿于整个冠脉造影过程，此为患者生命线，重要性不可言喻。
上图为冠状动脉内压力室化表现，呈深“V”形态，当冠脉压力变为此图形时，意味导管开口处发生嵌顿，因进入冠脉开口过深、导管开口紧贴血管壁或冠脉严重狭窄、冠脉痉挛等所致。压力室化是冠脉介入中的常见现象，需及时识别及处理。
9.冠状动脉造影
基本操作：右手旋转导管，左手进退导管；在进退中旋转，在旋转中进退，初学者常不能同时旋转及进退，此需台下多练习；切忌一直同一方向旋转（部分术者认为不可超过270度），易致导管折断、打结损伤血管；任何旋转及进退导管都应在有创压力检测下进行；多冒烟、少采集；应全程关注有创压力曲线变化。
右冠状动脉造影：应该选择在左前斜位进行导管操作。
将导管开口朝向非右冠开口方向（若直接朝向右冠脉开口送入导管，常常导管进入右冠过深，张力较大，易致右冠血管痉挛，甚至右冠夹层）；
送至窦底，旋转导管至右冠开口大致方向，（非熟练者可再选择此时冒烟一次，看清楚右冠开口位置）旋转过程中一般多需同时上提导管，一般即可到达右冠开口；若未右冠开口，则需冒烟找清楚右冠脉开口位置，再进行相应调整即可。
导管到位后会随心动周期呈“点头征”，此时应观察有创压力曲线，当证实压力曲线正常后，需再次冒烟，证实导管在右冠开口，同时可观察导管与冠脉的同轴性及导管进入冠脉开口的深浅，若同轴性较差或进入冠脉开口过深、过浅，则应当先调整适当后采集电影。
右冠状动脉造影导管操作流程分解
左冠状动脉造影：多选择正位（后前位）或左前斜位。
将导管朝向非右冠开口方向，送至左冠窦底，冒烟看清楚开口位置，上提导管至同一水平，旋转导管即可进入左冠开口。
解剖上，左冠开口高于右冠开口，大致位于气管分叉下2肋间。将导管放置于高于左冠开口，向下送的同时旋转导管至左冠开口方向，因TIG多功能导管形状类似于左冠指引导管，可自行寻找左冠开口，便易直接弹入左冠开口。此法需要一定的熟练度。
如选择左前斜位，可将导管送至左冠窦底，冒烟看清楚左冠开口位置，旋转并推送导管至左冠开口。若未至开口，因此时导管张力较大，不应继续原地旋转导管，应先外提导管，调整方向后再继续推送导管至冠脉开口。此法需要较强的熟练度，易用力过猛损伤冠脉。
左冠状动脉造影导管操作流程分解
10.采集电影并分析图像
行多体位采集电影：多体位可充分展露冠脉各节段真实情况，单体位展示的血管造影是不可信的。采集电影时应注意竖立环柄注射器，避免注入空气。
左前斜45°：较好的展示RCA近段至后三叉以近
头位30°：较好的展示RCA远段、左室后及后降支
右足（右30，足20-25）：LCX开口、全程及OM、LM开口、体部、LAD近段
右头（右30，头20-25）：LM开口、LAD近中段，极近段可能与LCX重叠，远段可能短缩、LCX远段
正头（头25-40）：LAD中远段、对角支及穿隔支、LCX远段、LM主干
左头位（头20-25，左前30-45）：LAD中远段、明确区分对角支和穿隔支、对角支开口、LCX远段
蜘蛛位（左45-60，足25-35）：LM开口、体部、前三叉、LAD和LCX近段分支的开口
足位（足30）：较全面的显示左冠，LCX开口、全程，前三叉，LAD近段
11.退出鞘管、导丝，包扎止血
经桡动脉途径拔出造影导管，应沿导丝缓慢退出，以免损伤血管。拔出部分鞘管，摸清穿刺内口（血管穿刺口，而非皮肤切口），将桡动脉止血器气囊上绿点对准标记的穿刺内口，固定后向气囊中打气15-20ml气体，远端能感受到桡动脉搏动为宜；造影后4-6小时可去除包扎器，换用纱布加压止血。
桡动脉止血器包扎示意图
