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病历摘要
男性，37岁。发热伴咳嗽、咳痰3天，加重伴左侧胸痛1天。
患者3天前冲凉水澡后出现发热，体温最高达38.5℃。伴咳嗽、咳少量脓性痰。口服“感冒药”效果欠佳。1天前，上述症状加重，伴畏寒、左侧胸痛，胸痛于咳嗽和深吸气时加剧。自发病以来，精神、食欲稍差，睡眠可，大小便正常。平素体健。否认传染病接触史。吸烟17年（3~5支/日），少量饮酒。否认遗传病家族史。
查体：T 39.3℃，P 96次/分，R 25次/分，RP 118/82mmHg。急性热病容。口唇无发绀。左侧呼吸动度差，左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱，余肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 147g/L，RBC 5.3×1012/L，WBC 15.8×109/L，N 0.91，Plt 269×109/L。
胸部X线片：左下肺斑片状密度增高影，左侧肋膈角消失，上缘呈外高内低弧形。
要求：根据以上病历摘要，请讲初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则写在答题纸上。 |
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时间：15分钟 |
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评分标准 | 总分22分 |
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一、初步诊断 | 3分 |
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1.左下肺肺炎（仅答“肺炎”得1分） |
| 2分 |
2.左侧类肺炎性胸腔积液 |
| 1分 |
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣一分。） | 5分 |
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1.左下肺肺炎： |
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⑴ 青年男性，急性起病，咳嗽、咳脓痰，伴发热。 |
| 1分 |
⑵ 白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高。 |
| 1分 |
⑶ 胸部X线片示左下肺斑片状密度增高影。 |
| 1分 |
2.左侧类肺炎性胸腔积液 |
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⑴ 左侧肺炎，伴胸痛（胸膜性胸痛）。 |
| 1分 |
⑵ 查体：左下胸腔积液体征（左侧呼吸动度差，左下肺触觉震颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音减弱）。 |
| 0.5分
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⑶ 胸部X线片示左侧胸腔积液。 |
| 0.5分 |
三、鉴别诊断 | 4分 |
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1.肺结核 |
| 1.5分 |
2.肺脓肿 |
| 1.5分 |
3.脓胸 |
| 1分 |
四、进一步检查 | 5分 |
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1.病原学检查（痰培养+药敏试验 ，痰涂片抗酸染色，血培养）。 |
| 2分 |
2.动脉血气分析。 |
| 0.5分 |
3.胸水常规、生化、病原学检查。PPD试验。 |
| 1.5分 |
4.肝、肾功能，血电解质，血糖。 |
| 0.5分 |
5.必要时胸部CT，支气管镜检查。 |
| 0.5分 |
五、治疗原则 | 5分 |
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1.休息、退热、止咳、营养支持。 |
| 1分 |
2.静脉点滴广谱抗生素。 |
| 2分 |
3.胸腔穿刺抽液（必要时闭式引流）。 |
| 1.5分 |
4.防止并发症。 |
| 0.5分 |
总结：
诊：青壮年＋受凉＋高热＋湿啰音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎
婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎
发绀＋鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快=左心衰
肝大＋双下肢水肿=右心衰
儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼=支原体肺炎
鉴：金葡菌肺炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。
查：胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。
治：抗感染，对症治疗。
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