收到法院传票的时候，甲乳外科医生许强（化名）还不明白为什么自己会被一个内科患者告了。这位名叫张虹（化名）的人曾在一年前找许强做过甲状腺腺瘤手术。许强认为，当时的手术很成功，术后也没有出现并发症。但就在不久前，张虹因为突发高血压危象被送进当地医院急诊。而这一次，她还被诊断出患有尿毒症，需要定期透析。当地医院告诉张虹，她的高血压和肾病已经存在了很长时间，甚至已经出现了高血压视网膜病变、肾性贫血等诸多并发症。为了弄清自己的病史，张虹翻出了最近几年所有的医疗记录。而在一年前，许强给她做手术时的住院病历上赫然记录着：张虹存在尿潜血阳性、尿蛋白阳性、肌酐 136.6 umol/L，收缩压一直在 140 mmHg 左右，住院期间也有降压药硝苯地平的长期医嘱。但是，在张虹的回忆中，许强从没和她讲过这些指标的异常，出院时也没有给她开过任何降压药。「来省级重点的三甲医院，就是想得到最好的诊疗，结果连检查出现异常，医生都藏着掖着不告诉我。」张虹认为：「正是许强医生隐瞒了我的异常检查结果，才导致了我对自己的病情毫不知情，延误了诊治。」因此，她一纸诉状，将许强告上法庭。面对张虹的质问，许强认为：手术住院期间，患者可能因为心情紧张而出现血压等指标的波动，这在临床上十分常见，也并不影响张虹的甲状腺手术。尽管日常病程中没有记录，但许强在出院小结里写下了「不适随诊」的医嘱。他还表示，自己清楚地记得当时确实口头告知了张虹，还记得张虹回复说，她出院后就会去专科门诊就诊。
上海市百汇律师事务所的刘中直律师认为，许强医生和张虹患者的纠纷，关键在于判断医生是否出现了漏诊，以及在诊疗过程中是否尽到充分的告知说明义务。
张虹的住院病历中记录了存在尿常规异常、血压异常，在这样的情况下，最值得注意的一点就是，病历上是否同时记录了医生对异常指标的处理，以及在后续处理中是否尽到相应的注意、告知义务。
2010 年卫生部颁布的《病历书写基本规范》明确提到：医师需要记录与本次疾病无关，但仍需治疗的其他疾病情况。
而在告知义务上，告知的内容和详情需要在病程中有所体现。许强医生虽然说已经口头告知，还得到患者的口头答复，但病程记录中却既没有相关的病程记录，也没有单独的医患沟通记录。因此，从法律层面上，没有证据表明医生将指标异常的相关风险告知患者。而对于出院小结上的「不适随诊」，刘律师认为，这四个字的含义过于宽泛，很容易造成患者误解。张虹住院手术的主要目的是解决甲状腺肿物的问题，因此，出院小结上的「不适随诊」很容易被患者理解为手术部位出现不适、或甲状腺功能异常需要随诊，而并非所有的检查结果异常都需要复诊、随诊。「『不适随诊』这个说法表意不清，在这种情况下，无法认为许强医生对患者肾功能指标异常等尽到了告知义务。」刘中直律师这样说。根据《民法典》中的规定，如果医务人员在诊疗过程中没向患者明确告知病情和相关的医疗措施，一旦造成患者损害，就需要承担赔偿责任。许强认为，患者的肾脏功能急剧恶化以至于发展成尿毒症，也有一部分原因在于疾病的自身发展，并不能完全将责任归咎于他。浙江某三甲医院普外科医生陈俊（化名）则不同意这样的观点：「术前常规已经包括了生化检查，如果患者出现了肾功能指标高的情况，那么外科就应该让肾内科进行会诊，进一步排查原因。」「有时候我们遇到肌酐值特别高的病人，还会提前安排透析，不然手术创伤造成的应激很容易加重原发疾病。」陈俊补充道。浙江某三甲医院肾内科的李炳（化名）医生认为，张虹在发生高血压危象时检查出了高血压视神经病变，由此可以推测患者高血压病史可能不止 1 年。「许强医生的一部分观点是对的：有些肾脏疾病进展极快，即使积极治疗，也有在短期内发展为尿毒症可能。因为手术时没有进一步去确定病因，所以很难判断当即治疗就一定能延缓肾功能的衰退」。但李炳医生认为，无论术前还是术后，患者都应该得到肾内科规范的诊疗。「以『治不治肾功能都会变差』为借口不找肾内科会诊，那肯定是不对的。」在这起案件中，司法鉴定机构鉴定认为，张虹的病情建立在本身患有慢性肾脏病的基础上，由于没有接受规范诊疗，患者在突发的高血压危象下，出现了急性肾功能衰竭。鉴定书中称「不排除医方的过错在病人的损害后果之间存在（诱发/促发作用的）少部分因果关系」，因此肯定了许强医生的漏诊、漏治与张虹目前病情存在一定的因果关系。最终，法院判决许强所在医院对张虹目前病情负有 45% 的责任，赔偿 6 万余元。当下，我国医师的培养越来越专科化。医术水平越高的医师，专业的专精度也就越高。但是，患者所患的疾病很难局限在某一专科领域。如果患者同时患有多种疾病，医生就需要同时予以治疗。面对自己不甚熟悉的领域，临床医生应该如何避免出现类似的纠纷？在 A 疾病诊疗过程中发现 B 疾病，可以分为好几种情况来讨论。首先，治疗 A 疾病的科室需要请 B 疾病相关科室会诊，由两个科室一起来评估患者的情况，制定治疗方案。「同时出现两种疾病，临床上需要根据轻重缓急来决定处理的先后次序。」如果 B 疾病比主诉的 A 疾病更严重，甚至影响到 A 疾病的治疗，很有可能需要根据会诊科室的意见先进行诊疗，甚至有可能要转科室先去治疗 B 疾病。而在另外一些情况下，A、B 两个疾病也并非完全对立，可以共同治疗。「作为手术科室，临床上也常见癌症转移的情况，例如直肠癌肝转移后，由两个科室先后进行手术，同时处理两个疾病。」陈俊医生这样补充。刘中直律师建议，面对临床上比较容易忽视的非主诉疾病，医生需要有意识地注意到这些问题，及时跟患者商量相关的诊疗方案并记录下来。「医生有申请会诊的动作，患者的住院病历中也会留下相关的会诊记录。」病历是法庭上维护医患双方权益最重要的证据。一方面，规范书写病历时医生应该遵循的卫健委规定；另一方面，详细记录与说明是对患者知情权的一种保护，同时也保护了医生自己。「法律上，医方不存在过错才是医方免责的前提。」刘中直律师强调。（监制：z_popeye、carollero）致谢：本文经 上海市百汇律师事务所 刘中直律师 专业审核https://wenshu.court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/index.html?docId=ca59eddd780c4b5db7c4abc600fb2203丁香园是面向医疗从业者的专业平台，以「助力中国医生」为己任。在丁香园，可以和同行讨论病例 ，在线学习公开课，使用用药助手等临床决策工具，在丁香人才找可靠医疗岗位。
