镇痛的挑战：一次连续神经阻滞镇痛失败的反思

某个周末，我正在值班，接到了科里一位高年资老师的电话。她告诉我，她的一名下肢骨折患者在术后连续坐骨神经阻滞镇痛中出现了失效，想让我帮忙处理。接到电话时，我心中产生了一丝疑惑：这位老师的神经阻滞技术在科里是顶尖的，按理说不应该出现操作问题。那么，是什么原因导致了镇痛失败呢？我猜测大概率是导管在皮肤表面固定的位置松动，导致了移位。这种情况之前也曾发生过，毕竟下肢神经阻滞的导管位置相对灵活，不像硬膜外置管那样稳定，容易受到活动的干扰。

不久，患者被送到了手术室。他告诉我，术后刚开始时效果尚可，但十几个小时后效果明显减弱。听起来很像是导管移位。我一边安慰患者，一边准备检查阻滞部位。意外的是，导管在皮肤表面的固定非常牢靠，没有任何松动的迹象。难道是置管位置有问题？但是一开始效果是好的啊。来不及多想，我迅速打开B超机，想通过影像找到问题所在。

经过仔细扫描，我终于找到了管道，发现管道顶端已经远离了神经，似乎是置管的深度不足。然而，令人奇怪的是，管道在B超下呈现出弧型的轨迹。我用笔在屏幕上比划了一下，发现如果管道是直的，顶端本应能够接触到神经。这表明最初置管位置是正确的，但随后出现了外界因素导致管道在组织内变形移位。那么，是什么导致了这种移位呢？

回看B超屏幕，我想起了日常操作的习惯，随即拨打电话与这位老师确认操作过程。听完她的讲述，谜底终于揭开。原来在操作时，我们通常在坐骨神经的深面和浅面各给药一次，以确保局麻药物能够完全包裹神经，从而增强阻滞效果。然而，在操作过程中，为了避免阻滞针从B超视野中丢失，我们往往在浅面给完药后并不会完全将针退至皮下，而在肌肉中的针调整方向时，必然会对肌肉产生挤压和拉伸，导致其形变。这种形变为后续的管道移位埋下了隐患。

在我们将连续阻滞管道置入时，由于此时管道仍处于神经阻滞针内，因此处于直线状态。然而，拔针后，柔软的管道难以抵抗腿部肌肉的弹性回缩力，随着肌肉的逐渐回缩，管道开始变形并移位，最终导致连续镇痛失败。我们通过一个动画演示这一过程。

回顾这个案例，可以推测，导管的移位很可能发生在针拔出后的短时间内。患者术后十几个小时后出现疼痛，与单次阻滞的持续时间相符。如果在拔出阻滞针后能够再次确认导管位置，或许可以避免这种情况。然而，即使能够及时发现，针已退出也需要重新穿刺，因此更重要的经验教训是，在进行此类置管操作时，应尽量避免穿刺针和肌肉之间产生过多不必要的张力。确认目标点和穿刺点尽量保持在一条直线上，避免穿刺部位的肌肉处于收缩状态，只有这样才能避免隐性的导管移位，从而确保连续镇痛的成功。