来源：陈功 中山大学附属肿瘤医院 结直肠科，王屹 北京大学人民医院 放射科同时性M1期直肠癌，由于存在直肠原发瘤局部治疗和远处转移瘤全身治疗的问题，临床决策时具有相当的矛盾和困难，因为可能顾此失彼，对局部原发瘤控制较好的CRT，由于同步使用的全身化疗药物和剂量对远处转移瘤的控制是远远不够的，反之亦然。而关于这一特殊领域，NCCN指南几乎没有特别的指引，直肠mCRC与结肠mCRC的治疗指南几乎完全相同。
2013版的ESMO直肠癌指南做出了突破性的贡献，对于同时性直肠mCRC的治疗，除了遵循结肠mCRC的所有治疗原则外，关于原发瘤和转移瘤的治疗顺序问题，应先接受局部治疗然后接受全身治疗还是按相反的顺序治疗，强调应该在MDT（多学科综合讨论）中决策，主要决策原则是对患者身体威胁最大的病灶优先处理，然后综合这些原则，将同时性直肠mCRC分为如下三种临床情形，并给出相应的治疗建议：
a)原发性肿瘤和转移灶都可以初始手术切除，可以先采用5 × 5 Gy的方案对原发性肿瘤和受累的邻近淋巴结放疗，然后采用联合化疗，约3个月后手术切除转移灶和原发性肿瘤。
b)原发性肿瘤是局部晚期（很差）且转移灶可手术切除，可采用上述治疗策略，即采用短程放疗，11-18天后开始联合化疗，与采用氟尿嘧啶类的放化疗相比，这会导致全身治疗的剂量强度升高。放疗结束至少5到6个月后，行原发灶的手术治疗。
c)转移灶无法切除，需要缩小后再择期手术，同样可采用与上述相同的策略。另外，也可以先开始联合化疗，定期评价，继续化疗，直到肿瘤充分消退。然后，如果需要，可给予5 × 5 Gy的放疗，进行肝脏/直肠癌的同期或分期手术。
从2013版指南中可以看出，如果直肠mCRC患者的原发瘤需要局部控制，那么"SCPRT（即5X5短程放疗）+全身化疗"是指南推荐的主要治疗模式，因为该模式中SCPRT不会影响到全身治疗的开展，包括开始治疗的时间及剂量强度，而在SCPRT结束后进行为期数月的全身化疗，对于原发瘤等同于是延迟手术，有证据表明此时原发瘤也会有类似于CRT的肿瘤消退发生。而对于直肠局部控制最好的CRT，指南特别强调指出"值得注意的是，（采用氟尿嘧啶类的）传统放化疗几乎从来都不适合作为同时性转移灶的一线治疗"，主要原因就是传统CRT需要5个星期，而这个过程中由于仅采用氟尿嘧啶类单药作为放疗增敏的化疗，显然，这对于远处转移瘤的全身控制是远远不够的。
2017版指南，总体上延续了2013版的治疗原则，如果需要局部控制，依然强调了"SCPRT+全身化疗"的模式，但在细节上删除了上述a、b、c三种临床情形的具体描述，这一点，笔者觉得是个小小的遗憾，虽然总体原则没有变化，但2013版的三种具体临床情形描述还是对临床有一定指导意义的，临床实践中可以将患者"对号入座"来简单进行治疗决策。
在该类患者的治疗中，从ESMO指南推荐可以看出来，局部和全身兼顾是主要治疗原则和思路，而传统CRT之所以不被指南推荐，主要是全身化疗强度不够，而在欧美国家，目前是不主张在长程放疗中同步联合方案全身化疗的，一来考虑耐受性，二来，在LARC领域探索的每周一次的奥沙利铂应用并未提高疗效，而对于这一点，我国的临床实践一直有不同声音，在笔者所在的中山大学肿瘤医院以及上海的复旦大学肿瘤医院，对于局部进展期直肠mCRC，目前这两个单位依然在采用几乎全剂量强度的联合方案（CAPEOX或mFOLFOX6）同步长程放疗（23-25F/5周），联合化疗的给予方法与单纯全身化疗完全相同。而这样的治疗模式我们并未观察到很大的毒性，制药不是身体衰弱者，基本能完成计划的治疗，疗效分析显示既达到了良好的原发瘤局部控制，转移瘤也得到类似标准全身化疗的疗效。
这就是2017 版ESMO直肠癌临床实践指南最核心的更新内容，总体而言，在整体延续了2013版指南的主要治疗原则情况下，对局部进展期直肠癌根据危险度进一步细化分层，对MRF-的患者，收缩了术前放化疗的适应证，扩大了直接TME手术的适应证，在精准化分层治疗上更进了一步，相信会受到临床医生的欢迎，期望最后能改善临床实践结局。
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