『推荐理由』
82岁老年男性，ACS伴高血压、糖尿病入院，造影提示左主干前三叉病变，LAD近中段至开口弥漫病变，LCX开口重度狭窄，远端闭塞，RCA远段轻度狭窄。术者先行LCX远段闭塞开通并植入支架，然后以Crush术式于LAD-LM、LCX-LM分别植入支架。条件允许的话，IVUS指导LM前三叉病变是优化手术效果的有效工具。患者高龄老人，ACS伴多支血管病变，前三叉病变，多枚支架植入，需要在抗血小板防止血栓形成与出血两方面权衡考虑，阿司匹林+替格瑞洛是合理的双联抗血小板组合，但要密切随访，注意血栓和出血事件。
病史资料（男，82岁，70 kg）
就诊时间： 2017年2月。
主诉： 因“发作性胸闷、胸痛3个月”入院。
现病史： 患者于3个月前出现发作性胸痛、胸闷，活动100～200米可诱发，无放射痛，每次发作持续3～5分钟，不出汗，休息或含化硝酸甘油可缓解，2月前门诊就诊，服用“阿司匹林、单硝酸异山梨酯缓释片、瑞舒伐他汀、美托洛尔”等药物，效果有限，仍有上述症状发作，发作频次及程度有所减轻。为进一步诊治入院治疗。
危险因素： 高血压病3年，服用“珍菊降压片”控制，血压控制不详；糖尿病4年，服用“瑞格列奈”控制。
既往史： 有高血压、糖尿病病史。
个人史： 吸烟史40年，每日20支，戒烟20年。
实验室检查： 【cTnⅠ】0.010 μg/l；【CK-MB】6.0 U/L；【血生化】Scr 73.4 μmol/L，K+ 4.13 mmol/L，Na+ 138 mmol/L，LDL-C1.48mmol/L，总胆固醇 2.94mmol/L，甘油三酯 1.04 mmol/L，血糖 11.76 mmol/L；【血常规】WBC 6.51×109/L，N 50%，HGB 127 g/L。
入院心电图： 窦性心律，大致正常心电图。
心脏彩超：
初步诊断
诊断依据： 典型症状：胸闷、胸痛3个月，劳力诱发，时间、性质、缓解因素均为典型心绞痛症状。 既往门诊心电图动态改变（门诊病例中记载，未见图）。
病症： 冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，高血压病2级（极高危），2型糖尿病。
危险评估： 既往有高血压、糖尿病及吸烟病史。
给药情况： 阿司匹林 100 mg qd；氯吡格雷 75 mg qd；单硝酸异山梨酯缓释片 20 mg bid；美托洛尔 47.5 mg qd；瑞舒伐他汀 10 mg qn；缬沙坦 80 mg qd；瑞格列奈 0.5 mg tid。规律药物治疗后患者仍有症状出现，频次及程度有所减轻，和家属商议后同意行冠脉造影检查。
选用替格瑞洛理由： 患者为高龄老人，药物控制不佳，准备行介入治疗，考虑术后预防支架内血栓等事件发生及高龄老人双抗期间减少出血等因素。
冠脉造影
造影时间： 入院第五天。
造影前用药： 造影前给予肝素3000单位，造影中追加肝素4000单位。
造影结果（一）： 左主干前三叉病变，LCX闭塞。
造影结果（二）： LAD近段至中段弥漫病变，D1重度狭窄，远端血流TIMI 3级。
造影结果（三）： 左主干前三叉病变，LAD近段至中段弥漫病变。
造影结论及应对策略： LM：未见明显异常；LAD：开口至近段75%~85%，中段60%~70%，D2 90%；LCX：开口80%，远端闭塞；RCA：远段斑块形成；结论：前三叉病变，LCX闭塞。处理策略：1. 外科手术治疗；患者年龄大，82岁高龄，手术创伤大，风险高，家属拒绝；2. 介入治疗：术后双抗药物选择问题，出血风险，支架内血栓形成风险，内膜增生等问题。
手术过程
术中用药： 术中追加肝素4000单位。
手术过程（一）： Gaia 2nd导丝在微导管支撑下至LCX远端，Runthrough NS保护OM1。
手术过程（二）： 换用BMW至LCX远端，Mini Trek 2.0×20 mm球囊预扩张。
手术过程（三）： LCX植入Resolute 2.25×30 mm支架。
手术过程（四）： 两根导丝分别至LAD、LCX远端，对LAD病变预扩张。
手术过程（五）： 对LAD、LCX分别预扩张。
手术过程（六）： Crush术式植入支架Nano 2.5×4 mm、Firebird 2.75×18 mm（LM-LAD串联）、Endeavor 4.0×15 mm（LM-LCX）。
手术结果： 术前术后对比，前三叉无残余狭窄，血流TIMI 3级。
PCI术后及随访
术后给药情况： 阿司匹林 100 mg qd；替格瑞洛 90 mg bid；美托洛尔 47.5 mg qd；瑞舒伐他汀 10 mg qn；缬沙坦 80 mg qd；瑞格列奈 0.5 mg tid；二甲双胍 0.5g tid。
术后随访结果： 半月后复诊，患者无临床症状，未再发作心绞痛，无黑便等消化道出血症状，建议1年后复查冠脉造影。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结
病例分析与总结： 该患者为82岁高龄老人，术中前三叉病变，植入多个支架，术后需要较强的抗血小板治疗，但同时也要预防双联抗血小板引起的出血风险，综合考虑后选择了阿司匹林+替格瑞洛的组合，既避免了氯吡格雷可能有部分人群抵抗导致的双抗药效不足，支架内血栓形成的风险，同时又不增加胃肠道及脑血管出血的风险，患者服药3个月后仍持续性获益。
证据引用： 替格瑞洛与氯吡格雷相比，降低确定的支架血栓达33%。
替格瑞洛在氯吡格雷应答者和无应答者中抗血小板作用一致。
PLATO研究显示，与氯吡格雷相比，替格瑞洛不增加ACS患者主要出血风险。
医师介绍
洪畅，北大医疗鲁中医院心内科主治医师。2008年毕业于济宁医学院。2010年始从事冠心病介入治疗工作，在上级医师指导下取得快速进步，2015年到中国医学科学院阜外医院进修冠心病介入治疗，师从颜红兵教授。
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