癌症筛查一定要至死方休？

目前部分专家已逐渐认识到，具有进展期病变或多种内科疾病的患者可能不会从持续进行癌症筛查中有所获益。因此，目前已经出现这样的思潮及做法：慎重考虑癌症筛查对个体的获益及风险。在获益≤风险的情况下，与患者有效沟通后可停止不必要的癌症筛查。相关癌症筛查指南也开始关注是否应根据年龄、并发症、预期寿命等对癌症筛查进行个体化。某些指南也指出，目前对于大某些年龄的人群进行筛查的相关证据并不充分。

【研究内容】

近期，Schoenborn等人发表在《JAMA Internal Medicine》期刊上的研究结果，在考虑停止癌症筛查事宜上，为老年患者想听什么、想了解何时停止筛查等相关问题提供了新的证据。该项研究发现，很多患者在信任的前提下，从其本身关注点进行强调（如年龄增大、健康情况下降），他们愿意停止癌症筛查。当然，Schoenborn等人的研究结果还需进一步探讨、并需在大规模范围内进行验证，但这可能有助于降低非获益性筛查较新干预方案的制定。有鉴于该话题的意义，该杂志邀请印第安纳大学老龄化研究中心Torke教授就该文撰写了特邀评论，内容如下。

【Torke教授评论】

Torke教授指出，促进癌症筛查的公共卫生措施对于提高防癌意识效果极好，但医师及媒体宣扬的与筛查相关的积极信息，却成了降低不必要筛查道路上的拦路虎。而且，直接发放至患者家庭的信件或随访卡也可能助推了筛查，因为这些措施可能并未根据相关病变或年龄而个体化。

此外，停止无益筛查还涉及与患者及其家人的有效沟通：多年来他们听到的都是筛查很关键！此前的研究也已证实，老年人将癌症筛查看得极为重要。如果告知可以停止筛查，他们甚至会生疑。因此要给他们解释为什么根据患者的年龄或其他疾病、现在筛查的获益及风险已经发生了转变。与患者有效沟通、使其很好的接受“对您个人来说筛查已经不太可能获益”这一观点等方面的相关证据极少。Schoenborn等人的文章为我们指明了道路：具有严重疾病、或年龄较大者本身应考虑筛查的获益。

该研究中，患者们还声称他们更希望在信任的基础上讨论停止筛查这一话题。这表明沟通还有更广阔的发挥空间，如可以在社区医疗方面发挥作用：社区医疗工作相对不那么繁忙，因此可以在医患之间一对一进行沟通，如此可更加扎实的将相关决策传递给患者，甚至可以上门进行。

随着预后判断领域的进步，目前已有大量的检查来判定预期寿命。Schoenborn等人提供的新证表明，事实上，大部分患者都对直接告知其预期寿命有限这一点很反感。Schoenborn等人还提出将这些检测手段整合入筛查决策，如某项预后指标整合入女性筛查，则可帮助女性判断其是否应继续进行乳腺癌筛查。这种筛查决策与预后指标的嫁接看似合理，但患者接受程度方面的相关数据仍不充分。因此本研究有助于证实这一问题：直接告知患者预期寿命，大部分老年人接受度不高。

为此，Torke教授还剖析了为什么患者不愿意在这种情况下听到关于预期寿命的话题：

1. 此前还在讨论如何维护其健康（筛查可保证您的健康），随即转变为他不太愿意接受的人生终点（如，您没必要再做肠镜，因为您再活5年的可能性不到50%），这样的转变太快了！

2. 即使患者知道自己患有危及生命的疾病，如癌症，这样关于其预后的讨论也很难进行。在社区医疗机构常规随访中进行这样的讨论，对患者来说可能依然打击巨大！亲历者说，听到关于预后这一话题时，“好像用锤子猛敲你的脑袋一样”！

同时，这可能将临床医师置于伦理学挑战的位置。这不同于知情同意书，因为知情同意书一般让患者一目了然的掌握临床医师的意见。Torke教授说，若他的患者近2年内未进行乳腺癌筛查，那么他会考虑是否让其进行筛查；若患者93岁，且患有慢性阻塞性肺病、糖尿病、严重骨关节炎，无法独立生活，他会斟酌该患者是否可从乳腺癌筛查中获益。为确定这一点，可以利用预后指标来计算其预期寿命。如果预期结果为患者可能在4-5年内死亡，则可以断定患者不会从乳腺癌筛查中获益。但此时是否要告知患者实际情况？或辗转告知患者“我们更关注您的其他疾病的治疗，或您的生活质量”。不过，Torke教授指出，即使患者患有危及生命的疾病，也应该让患者自己选择是否被告知关于其预后的重大判断。很多人会拒绝，甚至会拒绝医生来据此作出筛查决策。

Schoenborn等人也发现，婉转告知患者关于预后的信息可能会更好一点，如“这项检查可能无助于延长你的寿命”。这类语言可以帮助临床医师在保留患者对自己信任的情况下，与其沟通是否应用预后判断相关工具。此外该研究还患者极为关注的几个方面（如筛查风险、相关经济负担、患者健康状况）提供了一些选择。

【小编体会】——他山之石

高质量的医疗服务，其实是在正确的时间，对正确的患者实施正确的治疗。本文关注的是具有进展期病变或多种内科疾病的患者应适时终止筛查，同时探讨了如何更恰当的与患者就这一问题进行沟通。目前，虽然我国或许仍面临筛查不足及其他更重要的问题，但相信本文对我们也有一定提示作用。

参考文献

医生建议停止癌症筛查，病人会怎么想？

作者丨蓝熊 中国医科大学附属盛京医院

来源丨医学界肿瘤频道

随着健康意识的不断强化，越来越多的人会通过癌症筛查等方法来维护健康，但有时候这也给医疗机构、媒体甚至患者本人及其家属带来了不必要的压力。如果医生建议停止癌症筛查，病人会怎么想？

停止癌筛=无形的伤害？

尽管各大临床研究、临床指南，以及美国医学界发起的“做明智的选择”运动，都建议在癌症筛查时考虑预期寿命。但还是有很多老年人在有限的预期寿命且并无获益的情况下进行着癌症筛查，停止癌筛仿佛是一个不能提及的禁忌。

当然，人人都有维护健康的权利，可停止癌筛的建议，真的就是不近人情吗？

6月12日发表于《美国医学会杂志·内科学》（JAMA Internal Medicine）的一项研究结果表明，许多老年人都可以接受停止癌筛的建议，但却不希望医生提及预期寿命。

良言不伤人，方法很重要！

为了解老年人如何看待停止癌症筛查、更能接受何种方式的建议，研究者进行了一项半结构化访谈式研究。访谈持续30-60分钟，使用标准定性内容研究方法分析。

研究对象为来自美国约翰霍普金斯大学临床研究计划的40名老年人，平均年龄75.7岁，其中57.5%为女性，62.5%为男性，近一半（47.5%）实验对象的预期寿命不超过10年。

最终结果可归结于3个关键主题：

这项研究告诉我们，许多患者在良好的医患关系情况下，分析利弊之后，是愿意停止癌症筛查的。但是患者反感直接提出因预期寿命有限、故癌筛无益。进行癌症筛查的人群的原意是如何维护健康，而非探讨生命终结，直截了当地说还能活多长时间无异于往人心窝戳刀子。

停止癌筛，个体化医疗

停止癌筛不像大家想象的那样残酷，也不像大家想象的那样让人难以接受。试问，一位近百的老人、身患多种疾病、状况不佳，还让人家去癌症筛查？癌症筛查本就是为健康添砖加瓦的，可这种情况下的癌筛除了增加风险、负担和心理压力外，真的增强了健康、提升了生活质量吗？

癌筛个体化需要引起重视，考虑利弊，在弊大于利时和患者有效沟通，停止不必要的癌症筛查。在决定是否癌筛的时候要考虑年龄、并存病或预期寿命。

但要注意，虽然许多老年人接受停止癌筛，却不愿医生提及预期寿命，因为在他们看来，预期寿命并不是停止癌症筛查的关键因素。

高品质的医疗保健是在合适的时间为合适的患者提供合适的治疗。对复杂疾病患者进行癌筛不仅时机不对，而且毫无帮助却徒增负担。所以，特殊情况下停止癌筛，选择合理的方式和患者达成一致，看似无情，却胜有情。

参考文献：

OK to Stop Cancer Screening, Say Elders  （http://www.medscape.com/viewarticle/881680）

Older Adults’ Views and Communication Preferences About Cancer Screening Cessation JAMA Intern Med. Published online June 12, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2017.1778

（来源：医学界肿瘤频道 2017-06-30）

癌症筛查：救命还是伤神？

李晨阳

近日，《英国医学期刊》（BMJ）上发表的一篇研究论文指出，癌症筛查可能降低已患某种特定类型癌症的人群死亡率，但不能降低总体死亡率。这一结论再次掀起了“癌症筛查究竟能否挽救生命”的讨论。

困惑：查出病来徒增烦恼？

“关于肺癌筛查这事儿，我们医生有时会觉得很纠结、很困惑。”北京肿瘤医院胸部肿瘤内科副主任医师赵军告诉《中国科学报》记者。

如果通过肺癌筛查发现了早期恶性病变，可能为患者争取到宝贵的治疗机会。但当筛查的结果是肺部小结节时，情况就变得微妙起来。

有研究证明，大约40%的肺部小结节是良性的。在没有接受筛查的情况下，很多人就带着小结节平安地度过了一生。但也有人在得知检查结果后，要么选择接受手术治疗，要么活在肺癌的阴影之下。

不仅如此，很多小结节根本无法通过手术取出。在这种情况下，向病人解释为何不能采取治疗措施而要留待观察，就成了一件让人头疼的事。

“患者往往心急如焚，要引导他们从科学的角度去看待这件事情是很难的。”赵军说。

一名医生告诉记者，癌症筛查与糖尿病、高血压等疾病筛查的最大不同在于，大多数人还没有意识到癌症也是一种慢性病。“查出‘三高’的人会主动向更加健康的生活方式调整；查出患有癌症的人恰恰相反，自暴自弃、盲目求医、恐惧焦虑的不在少数。结果是，筛查反而大大降低了患者的生命质量。”他说。

矛盾：宏观微观的价值较量？

北京大学肿瘤医院教授吕有勇告诉《中国科学报》记者，癌症的筛查早诊多年来一直都有争议，支持和反对的数据都不少。

特别是近年来，越来越多的大型队列研究结果出现，促使人们进一步反思癌症筛查的效应和意义。

一个非常有名的案例是：2014年，加拿大一项长达25年的研究指出，40～59岁女性的每年乳腺钼靶X线检查并不能降低乳腺癌的死亡率，也并不优于普通体检的诊断率。

另一项2013年的研究则显示，对不同种类的癌症而言，筛查起到的作用大不相同，甚至可能截然相反。比如，在筛查推广后，宫颈癌和大肠癌的发病率、死亡率均有所下降；而乳腺癌、前列腺癌、肺癌等癌症的死亡率没有明显变化；更引人关注的是，对甲状腺癌、黑色素瘤进行筛查后，发病率成倍增加，死亡率没有变化。

“特别是甲状腺癌，在全世界范围内都存在严重的过度诊断问题。”吕有勇说，“很多人的甲状腺都被毫无意义地切除了。”

除了癌症的类型差异，统计方法本身也造成了癌症筛查功过难明的矛盾。

中国医学科学院肿瘤医院院长赵平指出，两种观点的冲突也是“宏观与微观之争”。从微观来讲，每一个因早筛早检而获救的生命都有意义；而从宏观来看，如果减少的死亡人数与基数相比微不足道的话，癌症筛查的意义就不会表现在统计结果上。

如果把经济账也算进来，问题则变得更为复杂。假定对2000万人进行癌症筛查，检出率在2%左右，这就意味着1960万人白查了，买单的则是政府。鉴于癌症筛查的不菲成本，这对像我国这样的人口大国而言，必然是沉重的负担。

变迁：意义要依靠技术彰显？

在采访过程中，有医生坦言，他们也常常围绕癌症普查问题开会讨论，结果却总是莫衷一是。

中科院院士、中科院生物物理所研究员阎锡蕴指出，以人类当前的医疗技术水平，对早期肿瘤的治疗效果远远高于晚期。仅凭这一点，癌症筛查就有着毋庸置疑的意义。

“其实，癌症筛查面临的最关键问题还是缺少好的方法。”她说。

从传统的钼靶、B超、血清PSA标记物，到正在探索中的基因组、蛋白质组检测方法……癌症筛查的技术正在不断推陈出新。

“我们已有的检测方法都不够好，即便是已证明能显著降低死亡率的宫颈癌和大肠癌筛查，也很难称得上理想。”吕有勇说，“随着认识的进步、技术的发展和经验的积累，人们对癌症筛查的价值判断必然会逐渐变化。”

(来源：中国科学报 2016-01-28 第4版 综合)