列净类知识 6 问 6 答，你能答出几个？

生酮饮食，作为一种医学营养治疗方案，其核心特征在于高脂肪、低碳水化合物的饮食构成，并辅以适量的蛋白质摄入，亦称高脂低碳饮食（HFLC）。此概念由美国医师 Wilder 于 1921 年率先提出，现已广泛应用于肿瘤、肥胖、糖尿病、神经系统疾病等多个医学领域，展现出其广泛的治疗潜力与价值 ^[2] 。

两者协同作用下的优缺点可见表 1：

表 1 SGLT-2 i 与生酮饮食互 相结合 ^[3-5]

经过深入研究发现，每日供能比例若低于 40% 或高于 55%，均有可能引发酮体水平的上升。基于此，我国相关指南明确建议，在应用 SGLT-2i 时，应确保基础膳食的供能比例不低于 40% ^[6] 。

尽管两者可以协同，目前在获益上明显弊大于利。当前阶段尚不推荐两者协同进行。

关于使用该类药物，泌尿道感染被视为明确的禁忌症。在不同性别的糖尿病群体中，泌尿道感染的发生时间存在差异 ：男性群体通常在使用该类药物后的 1 年内可能发生；而女性群体则更可能在使用后的 4 个月内出现泌尿道感染的情况。

为有效预防泌尿道感染的发生，建议在使用该类药物前详细询问患者的病史，对于半年内反复发生泌尿道感染的患者，不建议使用此类药物。同时，在使用过程中应定期进行复查，一旦确诊发生泌尿道感染，应立即停用该类药物，并进行积极的抗感染治疗。待明确治愈后，患者可考虑继续使用该类药物。

在使用 SGLT-2i 的过程中，尤其是第一个月，应注意观察患者有无泌尿道感染的症状或体征。

降糖外的优势包括以下 ^[7] ：

降血脂：目前 SGLT-2i 对血脂的影响说法不一，鉴于该药有减重的效果。或许在一定程度上可以降低血脂的效果，但仍需一定试验来证实；

降尿酸：SGLT-2i 降低血清尿酸的作用可能基于通过葡萄糖转运蛋白 9（GLUT9）转运促进尿酸排泄，血清尿酸、糖化血红蛋白（HbA1c）水平越高，降低尿酸的作用越强。

高龄是导致老年群体出现慢性肾脏病（CKD）的常见危险因素 ^[8] 。老年群体常易罹患多种慢性病，其中尤以心力衰竭患者居多，而这部分人群中，长期使用利尿剂的情况亦不在少数。SGLT-2i 作为一种具有渗透性利尿作用的药物，在体液调节及摄入量不足的情况下，更易于诱发与 SGLT-2i 血容量减少相关的各类意外事件，诸如低血压、直立性低血压、脱水、晕厥以及头晕等状况。鉴于此，对于老年慢性病患者，尤其是合并心力衰竭并长期使用利尿剂的患者，在应用 SGLT-2i 时应格外谨慎 ^[7] 。

跌倒是老年群体常见的风险之一，可能引发一系列严重的危害与不良影响，甚至对老年人的寿命产生潜在的威胁。当使用多种药物时，可增加老年群体的跌倒风险（参见表 2）：

表2 多种药物联合发声跌倒风险 ^[9]

虽然降糖药物的关联强度仅为弱等级，但鉴于老年群体常伴有多种慢性病，需采用多种药物进行综合治疗。因此，有必要积极对老年群体进行跌倒风险的评估，并加强相关宣教工作，提高老年群体健康意识和跌倒预防能力 ^[10] 。

既往许多时候都将目光聚集在 CKD 的患者中使用 SGLT-2i 的剂量及剂型选择。但任何原因导致的急性肾功能不全（AKI）的情况下，建议停止使用 SGLT-2i。其次 AKI 的发病危险因素包括：血容量减少、充血性心力衰竭、CKD、服用其他药物（如非甾体类抗炎药、利尿剂等）。

鉴于 SGLT-2i 独特的药理作用，其在应用过程中可能导致血容量减少，进而增加急性肾损伤（AKI）的风险。因此，我国专家共识明确指出：对于存在血容量不足状况的患者，在使用 SGLT-2i 进行治疗时，若患者发生 AKI，应立即停用 SGLT-2i，并积极开展病因排查工作 ^[11] 。

血糖不高型糖尿病酮症酸中毒（ euDKA ）是 SGLT-2i 这类药物的罕见不良反应，其发生与其他两者有一定的区别（表 3 ）：

表3 3种类型的酮症区别 ^[2,4,12,13]