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T2DM「四高」共管，治疗方案应该这样调整！

丁香园临床用药指南 · 公众号 · 药品 · 2024-09-26 21:41

正文

高血糖、肥胖/超重、高脂血症和高血压合称「四高」，均是心血管疾病（CVD）的危险因素^[1-3]。在我国 2 型糖尿病（T2DM）患者中，58.3% 合并肥胖/超重，12.2% 合并血脂异常，30% 合并高血压^[4]。不仅如此，相关队列研究还显示，糖尿病人群发生 CVD 的风险约为非糖尿病人群的 2.5 倍^[5]。而糖尿病也是 CKD 的主要危险因素，约 50% 的 T2DM 患者会发生 CKD[6]。

也就是说，T2DM 患者面临着较高的心肾风险，这必将增加疾病的管理难度。那么，如何为患者制定理想的降糖方案呢？今天分享的病例值得参考和借鉴。

病例介绍

患者，男，65 岁

主诉

发现血糖升高 10 年余，口干 1 周

现病史

患者 10 余年前体检空腹血糖 9.2 mmol/L，在市二医院诊断「2 型糖尿病」，予口服「格列齐特」血糖控制良好，之后因血糖波动调整口服降糖药物，曾先后口服「二甲双胍、阿卡波糖、瑞格列奈、达格列净」，半年前开始口服「瑞格列奈（1 mg，tid）、西格列汀（100 mg，qd）、阿卡波糖（100 mg，tid）、二甲双胍片（0.5 g，bid）」，平时测空腹指尖血糖 7～8 mmol/L，餐后 2 小时血糖 11～13 mmol/L。1 周前患者感口干明显来就诊，诊前空腹指尖血糖 12.8 mmol/L，无发热、头痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸、胸痛，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等其他不适。患者胃纳佳，二便同常。

既往史

患者有高血压病史 10 余年，目前服用「硝苯地平控释片 30 mg，qd」，血压控制良好，无其他重大外伤手术和疾病史，无药物、食物过敏史。无传染病史。预防接种史不详。

个人史

出生于本地，退休工人，无长期外地居住史。20+ 岁开始吸烟，目前约 20 支/天，偶而喝酒，白酒为主，每次 3～4 两，饮食喜荤、偏咸，平时不锻炼，基本不做家务。无毒物接触史，无重大精神创伤史。

家族史

母亲有高血压、糖尿病，父亲有高血压，有一弟患高血压。无其他家族遗传性疾病史。

体格检查

见表 1。

表 1 患者体格检查

实验室及辅助检查

见表 2、3。

表 2 患者实验室检查结果

表 3 患者辅助检查结果

诊断与评估

目前诊断

2 型糖尿病

糖尿病肾脏病 G2A2 期

高血压病

高脂血症

腔隙性脑梗塞

腹型肥胖

患者存在的危险因素及健康问题

危险因素：老年男性，糖尿病史 10 余年，饮食控制不佳，不喜运动，吸烟饮酒。

血糖控制差：使用 4 种口服降糖药，空腹血糖 12.8 mmol/L、餐后 2 小时血糖 21.9 mmol/L、糖化血红蛋白（HbA_1c）10.9%。

合并症/并发症多：合并超重、腹型肥胖、高血压、高脂血症等心血管危险因素，已经发生动脉粥样硬性心血管疾病（脑梗塞）、糖尿病肾脏病。

患者希望能减少口服降糖药物数量并控制好血糖，防治并发症。

治疗方案

治疗思路

患者为老年 T2DM 患者，合并症/并发症多，心肾风险高，应在有效控制血糖的同时，尽早实现心肾获益；因此参考《中国老年糖尿病诊疗指南（2024 版）》等指南的建议，在个体化饮食和生活方式的基础上，治疗思路如下：

合并脑梗塞糖尿病肾脏病，降糖药物应优选具有心肾获益的胰高糖素样肽‑1 受体激动剂（GLP‑1RA），同时，GLP-1RA 还可以为患者带来减重获益，而周制剂的用药依从性更高^[7]；患者无二甲双胍禁忌症，二甲双胍可作为基础用药保留在治疗方案中^[1]。

设立血糖目标：患者健康状态评估为中等，治疗方案中将不包含胰岛素、磺脲类、格列奈类药物等低血糖风险较高的药物，空腹或餐前血糖控制在 5.0～8.3 mmol/L；非空腹血糖 < 10.0 mmol/L；糖化血红蛋白（HbA_1c）控制在 < 8.0%^[1]。

设立血压目标：血压 < 130/80 mmHg^[1-2]。对于对伴高血压且尿白蛋白/尿肌酐为 30～300 mg/g 的糖尿病患者，推荐首选肾素血管紧张素系统抑制剂治疗^[1]。

血脂目标：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）< 1.8 mmol/L^[1]，应首选他汀类药物治疗^[1]。

药物治疗方案

降糖药：停目前所有口服降糖药物，予皮下注射司美格鲁肽注射液 0.25 mg，每周 1 次；口服二甲双胍片 1.0 g，每日 2 次，嘱患者加强血糖监测，注意胃肠道反应。

降压：停用硝苯地平缓释片，改为替米沙坦片 80 mg，每日 1 次，口服。

降脂：阿托伐他汀钙片 20 mg，每天一次，睡前口服；

抗血小板：阿司匹林肠溶片 100 mg，每天一次，口服。

非药物治疗方案

规律合理饮食：适当限制热量的摄入，嘱患者注意摄入优质蛋白质。患者身高 170 cm，腹型肥胖，轻体力劳动人群，每天需要的总热量 1,300 千卡，按早餐：中餐：晚餐 = 3：4：3 比例分配。主食以升糖指数低为主如荞麦面、全麦面包等。

有氧运动：进行轻、中等强度的有氧运动如步行、太极拳等；每周运动 3～5 次，每次 30 分钟。

心理疏导：告知患者该病积极治疗可以有效控制，避免担心焦虑。

监控宣教：嘱家人多关心，避免低血糖发作危险。

疗效评估及随访

患者使用司美格鲁肽 0.25 mg，每周 1 次，未出现明显胃肠道反应，6 周后遂加量至 0.5 mg，每周 1 次，无明显胃肠道反应。

治疗 12 周后，患者复查血糖、血脂、血压和体重控制较前显著改善（表 4），患者对治疗效果非常满意。

表 4 患者治疗前后指标比较

患者管理小巧思

提倡「四高」共管，加强心肾保护

目前，除了要关注包括高血糖、高血压、高血脂和肥胖/超重「四高」的综合管理，还要注意对 T2DM 患者进行糖尿病大血管和微血管并发症的尽早筛查和治疗，包括评估肝肾功能、是否存在蛋白尿，定期检查眼底、周围神经系统及足背动脉搏动。

心肾并发症是导致 T2DM 患者致死致残的主要原因^[5]，严重影响患者生活质量。在制定降糖方案时，不仅要兼顾患者的血糖、血压、血脂、体重、腰围等综合指标，进行包括降糖、降压、调脂、抗血小板凝集、控制体重等在内的综合管理，还要积极使用具有心肾获益证据的降糖药。作为 GLP-1RA，司美格鲁肽除了有效降糖，改善血压、体重等心血管危险因素外^[8]，对于 T2DM 合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）及慢性肾脏病（CKD）患者还具有明确的心肾获益^[9-10]，而且每周一次，患者依从性高，安全性好，在本例中收获了良好的疗效。

重视非药物治疗在基层糖尿病管理中的作用

本例中收获良效的另一原因在于进行了较好的非药物治疗，包括培养良好生活方式、糖尿病个体化教育、保持心理健康等。

医学营养治疗是糖尿病的基础治疗^[11]。建议主食定量，粗细搭配，减少精制碳水化合物、酒精和含糖饮料的摄入^[11]。在运动治疗方面，通过督促坚持每周至少 150 分钟的中等强度有氧运动（如快走、骑车、打太极拳等）^[11]。这都有助于患者改善血糖、血压、血脂、体重及心肾并发症。

此外，也不能忽视患者的心理状况和社会经济因素。与普通人群相比，T2DM 人群中抑郁焦虑患者更为常见，糖尿病患者抑郁焦虑的风险是正常人群的 2 倍^[1]。因此，对患者进行心理疏导，告知其糖尿病通过积极治疗可以有效控制，能够避免患者担心焦虑，这也有利于血糖控制和提高患者依从性。

延展思考

T2DM 管理新理念：强调以改善心肾结局为中心的综合管理

近年来，随着 GLP-1RA 等新型降糖药物的问世及其心肾获益证据和机制的明确，极大推动了指南的变迁和治疗理念的更新，改善心肾结局的综合治疗理念得到进一步确立。

2024 年美国糖尿病学会指南建议：对于合并或伴有 ASCVD 及其高风险、心力衰竭和/或 CKD 的成人 T2DM 患者，治疗计划应包括可降低心血管和肾脏疾病风险的药物（GLP-1RA 和/或 SGLT2i），用于血糖管理和全面降低心血管风险方案的制定应独立于 HbA_1c，并考虑个体特异性因素^[12]。

因此，在上述病例中，在降压、降脂、抗血小板等综合管理的基础上，降糖方案采用了司美格鲁肽周制剂进行治疗。

司美格鲁肽周制剂强效降糖，助力心肾更多获益

在 T2DM 患者中，司美格鲁肽具有强大的降糖作用，同时带来心肾获益。SUSTAIN 系列研究表明^[13-23]，司美格鲁肽注射液的降糖疗效呈剂量依赖性，司美格鲁肽注射液 1.0 mg 较其他活性对照药物更好地降低 HbA_1c、空腹血糖，促进血糖达标；同时还能进一步改善体重、血压和血脂等心血管危险因素。

心血管获益方面：SUSTAIN 6 研究表明^[9]，与安慰剂相比，司美格鲁肽可显著降低 T2DM 患者主要不良心血管事件（MACE）风险达 26%（HR 0.74，95% CI 0.58～0.95），且该获益不受年龄、性别、HbA_1c、基线体质指数（BMI）水平等因素的影响，总体安全性良好。

肾脏获益方面：首个探索 GLP-1RA （司美格鲁肽注射液）肾脏获益的肾脏结局试验（KOT）FLOW 研究表明^[10]，司美格鲁肽 1.0 mg 在标准治疗的基础之上，不仅较安慰剂显著降低肾脏复合事件相对风险达 24%（HR 0.76；95% CI 0.66～0.88，P = 0.0003），同时显著延缓估算肾小球滤过率（eGFR）下降速度（每年降低1.16 mL/min/1.73 m²）、降低 MACE 风险达 18%（HR 0.82；95% CI 0.68～0.98，P = 0.029）、降低全因死亡风险达 20%（HR 0.80；95% CI 0.67～0.95，P = 0.01），同时安全性与耐受性良好。

在调整注射治疗方案后，患者血糖平稳达标，同时体重、腰围显著改善，亦未发生低血糖及明显的胃肠道反应，依从性良好，再次验证了司美格鲁肽的有效性和安全性。

专家简介

徐澜教授

拱宸桥街道社区卫生服务中心，全科主任医师

国家二级心理咨询师，营养师，健康管理师，社区糖尿病首席医师

擅长社区慢性病的诊治，健康指导和综合管理以及亚健康的早期干预和老年病综合性防治‍

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

内容策划：陈静
项目审核：龙瑞瑾

题图来源：图虫创意

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