医疗信息化是我国医疗改革的重要方向，是推进医疗纵向整合，组建医疗联合体的关键步骤。区域医疗信息共享是医疗发展的总体趋势。在《上海市浦东新区卫生信息化“十二五”发展规划》及《浦东新区社区卫生服务中心信息化建设指南》的指导下，浦东新区实行医疗卫生综合配套改革，以区域内8家社区卫生服务中心+1家二级医院模式建立医疗联合体。
本社区卫生服务中心作为浦东新区首家医疗试点单位，于2013年启动“医联体”放射科全数字化及影像信息管理系统（PACS）改造,建立社区卫生中心放射科与医联体内二级医院影像科信息一体化。本文结合社区医疗实际，就医疗联合体区域PACS系统和区域医学影像PACS子系统进行探讨。
1 医联体区域PACS建设
1.1 放射影像系统区域PACS的架构 本系统整合HL-7标准接口整合医院信息系统、放射科信息登记系统及图像采集传输PACS系统。医学图像经计算机模-数转换成DICOM格式，并遵从国际DICOM3.0标准接口进行传输，使医院内各个科室和部门间实现医学图像信息共享，并通过国际标准化接口连接医联体区域PACS系统，进行远程诊疗服务（见图1）。
图1 PACS系统与HIS/RIS 融合示意图
1.2 医联体区域PACS工作流程 如图2所示，病人信息经系统录入后可直接从PACS主数据库中被各方调用。患者完成影像检查后，社区放射科医师通过电脑快速调阅、浏览及处理影像资料。社区医生遵从医联体上级医院放射科的统一诊断模版，进行诊断报告规范化编辑，可减少输入工作量、缩短报告生成周期，提高工作效率。设置不同权限，社区放射科医生书写初诊报告，经上级医院放射科专家（副主任医师及以上医师）审核，系统对修改内容进行修改痕迹保留,审核完成的报告经医师签字确认后方可提交上传至主服务器存储备份,再由社区放射科打印发放。打印完成后的报告不能再进行修改,以只读方式调阅参考。
图2 医联体区域PACS工作流程
注：（-）为故障解除；（+）为故障未解除
1.3 区域PACS的网络及通讯系统建设 PACS是一个基于网络通信传送的开放式系统。本中心网络采用局域网建成的VPN网络连接, 网络传输协议标准为TCP/IP.DICOM，主干采用千兆交换式快速以太网,通过100Mb以太网直接传输至各工作终端,图像检索时间控制在10s内。放射科医生可在≤3.5s 时间内调阅影像图片。
1.4 数据的存储 影像数据的存储亦为DICOM格式，各组件间采用国际标准DICOM3.0接口。鉴于医学影像信息数据大，需要海量数据存储和管理，且单一集中存储存在一定风险，本案例中PACS图像数据采用分布式与集中式管理相结合的方式，建立PACS1及PACS2存储路径。PACS1传输至本地数据存储器，PACS2传输至医联体内二级医院的数据库，用Oracle 11g软件管理，以主流J2EE技术平台为基础设置。社区放射科影像资料定期以DICOM方式存储在CDR中。因而本系统具有以下优点：①防止数据丢失；②避免单方数据库故障而影响社区放射科工作；③多处存储数据可互转。
2 成效与体会
医联体是发展区域医疗合作的前提，本案例以区域医联体PACS系统为纽带，实现医联体间影像远程会诊及医疗一体化,共享医疗资源,有效解决了基层医院影像诊断医生缺乏和医生经验不足的问题,进而缓解大、中型医院的就医压力。PACS在影像教学及远程会诊方面也起到重要作用。
2.1 对于社区卫生中心 引入PACS后，由于图像数字化存储减少物理收纳空间，节省了大量的介质（纸张、胶片、胶片带等）；中心内各科室间信息共享，省去胶片的传借阅流程；医联体内实现远程医疗，促进社区卫生中心与医联体医院之间的技术交流，有效提高了社区医疗水平。
2.2 对于放射科 改善了以往手动录入信息差错率高、工作流程繁琐等弊端以及因胶片质量低影响诊断等不足；医联体内信息资源共享，是社区放射科医生重要的远程培训机会，通过不断学习上级医院的医疗诊断技能，补充自身不足，逐渐提升自身的诊断水平。
2.3 对于全科医疗团队 全科医生可在第一时间从平台中调阅病人影像资料，及时获得检查结果，节省病人就诊时间；可比较前后多次检查，评估疗效；在全科医生教学方面，使学生直观对照辅助检查结果、综合诊断、给出治疗方案，完善诊疗流程；全面提升社区医生的医疗能力，解决下级医院有设备没有学科骨干，有医生没有先进技术的问题,让常见病、慢性病患者更放心地到社区卫生服务中心就诊。
2.4 对于患者 患者在医联体系统内，在社区卫生服务中心即可享受二级医院的诊疗水平，通过合理运用区域内医疗资源，缓解大医院的就诊矛盾；同时，患者医疗资料在医联体内数字化共享，有效了避免相应的重复检查。
2.5 PACS的不足 PACS有两点主要不足。一是间歇性出现的信息传输不顺畅，导致的图像调阅失败；二是数据库定期升级时，有时会出现区域间图像存储丢失，影响与医联体上级医院工作对接。另外，目前PACS只是初步解决了检査结果及时反馈的问题，尚未能解决基层医疗机构向上级医院预约影像条目的检查、转诊及检查结果回传等问题。
3 小结
PACS建设从科室间、院内逐渐向院外延伸，走向区域，实现区域医联体内信息共享。目前，国内多地在尝试建立区域 PACS，本案例模式具备以下优势可供借鉴。
以数字化为基础，建立二级医院为中心的区域影像诊断中心，优化服务流程，推动资源共享和诊断结果互认，通过整合平衡系统内医疗资源，互补合作，推动区域内医疗和科教水平发展。
通过PACS，区域影像中心专家进行点对点审核报告，降低社区放射科医生的误诊、漏诊率，较好地解决了社区医学影像人员技术不足的问题。同时，利用电话互动实时指导，为社区医师提供一个实践、学习、提高的平台。
PACS打破以往因医疗卫生发展不均衡造成的医疗质量差异和信息障碍，实行医联体内医疗人员培养的规范化及标准化。
PACS实现远程诊断和信息共享，便于医生流动。如分批送派社区医师在二级医院培训，二级医院专家下沉社区门诊，加强人才培养，有利于提高一级医院医疗水平,促进建立涵盖院前、院中、院后康复的一揽子的医疗健康计划。
总之，医疗联合体是医疗体制改革的重要环节，通过区域PACS实现资源整合，信息共享，优化流程，提高医疗服务质量及工作效率，节约医疗成本,是缓解患者“看病难，病员集中”的有效途经。
来源：《中国数字医学》杂志2017年第6期，作者及单位：苏海霞、宋道平、蔡静瑜、金芸丽（上海浦东新区金杨社区卫生服务中心）；黄丙仓（上海浦东新区公利医院）
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