医保先行，构建稳固“基本盘”；商保跟进，直赔模式再攻一城。健全多层次医疗保障体系，构建“参保人赔付、临床用药需求、产业回报机制”三者协调发展模式，是接下来工作的重中之重。
在此背景下，上海先试先行，展开了商保建设的探索，其经验给行业提供了参考价值。2024年9月底，在上海市医保局、上海金融监管局、上海保险交易所推动下，中国太平洋保险旗下太平洋健康险、中国人寿上海市分公司作为首批参与保司，瑞金医院、华山医院、华东医院、肺科医院等12家在沪医疗机构正式上线医保商保直赔服务，服务覆盖门诊和住院。
业内人士表示，作为目前中国医药市场最大的支付方，医保基金正以前所未有的力度支持创新药发展。但并非所有创新药都能被纳入医保药品目录，因此，拓展创新药支付路径的需求日益凸显；建立合理的回报机制，即加快完善产业链条后端的支付环节，就变得尤为关键。
自2015年药审改革以来，中国医药行业转型升级已走过近10年历程，创新药企不断涌现、创新药接连问世，成绩斐然。据中国医药工业信息中心统计，2017年至2023年，中国获批上市的国产创新药数量累计达到120款。
行业繁荣给患者带来更多选择，也带动产业链开始转型升级。但随之而来的，还有高成本投入、支付方式不匹配、回报机制不完善等问题。
基本医疗保障的体系主要涵盖三个方面，职工医保、居民医保，困难群众医疗救助以及大病保险，这是基本医保体系的三重保障。但是，基本医保的出发点是“保基本”，具体规则是经过严密的测算与评估，很难满足参保人更高水平、更加差异化与个性化的需求。
具体来看，基本医保与参保人的健康需求还有很大差距，主要体现在三个方面的矛盾。第一，基本医保由于筹资水平局限，很多定价较高的药品是很难保障的，这种局限性和人民群众需求的无限性是有矛盾的。第二，基本医保制度相对统一。但这个统一性，和全国各地经济社会发展水平的差异性，以及不同地区疾病谱的差异性又有矛盾。第三，基本医保的规则、目录有一定稳定性，不能随时调整，也很难做到出一个新药、一种新技术就能够纳入目录。这和药品、器械，包括医疗技术的快速发展变化也有一定矛盾。
“在这个大前提下，完善多层次医疗保障体系，如发展商业健康保险等，去衔接小部分群体的需求和保障，具有很强的必要性和紧迫性。”上海市卫生和健康发展研究中心卫生技术评估研究部主任王海银强调。
怎么来解决这些矛盾？加快构建多层次医疗保障体系，即基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险、慈善、工会互助和医疗救助等支付方式相互补充，构成完整的医疗保障体系，或许是答案。
12月14日，在全国医疗保障工作会议上，国家医保局部署了2025年医保工作要求，明确健全多层次医疗保障体系，满足群众多元化医疗保障需求。11月27日，国家医保局发文称，正积极策划推进医保数据赋能商业保险公司、实现医保基金与商业保险同步结算等支持政策，促进商保市场与基本医保之间的良性互动。
在此之前，国务院及相关部门发布了一系列政策文件，如《全链条支持创新药发展实施方案》《关于加快发展商业健康保险的若干意见》《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》等。
一系列工作部署与政策，无不表示国家层面正在积极布局，力争能够更有效地满足人民群众不断增长的医疗健康保障需求。
值得一提的是，上海一直是全国改革开放的排头兵、创新发展的先行者。上海有关部门在赋能商保发展方面开展了一系列先行探索，其先试先行的经验给其他省市提供了可贵的参考价值。
2024年9月底，在上海市医保局、上海金融监管局、上海保险交易所推动下，中国太平洋保险旗下的太平洋健康险、中国人寿保险股份有限公司上海市分公司作为首批参与保司，瑞金医院、华山医院、华东医院、肺科医院等12家在沪医疗机构正式上线医保商保直赔服务，服务覆盖门诊和住院。
这意味着，一位参保了基本医保的患者，如果又买了上述直赔服务后，到这12家医院中的任意一家就诊，就可以在出院结算时，直接实现“医保+商保”的即时理赔。
这种模式的出现，一改过去我国商保“事后报销”的理赔方式，患者不需要全额垫付医疗费用，事后带着病历、发票、费用清单等材料去保司理赔。
公开数据显示，截至今年12月2日，上海已经有1148人完成了直赔授权，发生直赔交易172笔，其中169笔门诊、3笔住院。据相关负责人透露，医保商保直赔服务将逐步覆盖至全市所有二三级医院，并吸引更多保司加入。
“公共信息和商业信息的衔接，是实现本次直赔模式探索的关键。”王海银解释道，在确保数据安全的同时，上海医保部门和大数据管理部门、金融监管部门共同探索医保数据对商业保险开放共享机制。开放数据给商业保险公司做险种设计，并衔接好医院支付端系统搭建，才能让医保商保直赔平台建成，实现了医保和商保协同。
与此同时，王海银表示，2023年7月，上海出台《进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》（“28条”），提出基本医保和商业保险携手对上海“新优药械”目录内产品实现全覆盖，创新药械入院更加快捷等一系列措施正在有序落地中。
今年国谈结束后的一周内，国家医保局就主持召开了医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会。业内人士表示，重重困难下，政府牵头搭台，打开了构建多层次医疗保障体系的思路。随着种种堵点逐步打通，药企、医院、医保部门、商保机构等多方渐渐形成合力，医保支持创新药械发展的新模式正在形成。
除此之外，“沪惠保”等全国各地试行的惠民保也是一个很好地切入商业保险的过渡工具，是政府和商业之间的合作模板，政府背书、保费低、降低大病治疗成本等实际作用，有效提升了参保人对商保的认可程度和接受程度，王海银补充道。
随着近年来一系列支持政策出台，中国新药研发处在快速发展、不断成熟的阶段。不过随着产业研发端加速迭代升级，带动产业链全方位高质量发展的同时，也对其他链口提出了更多要求，除了监管、工艺等环节，支付方面便是当下最重要的课题和挑战。
基本医保是与社会发展高度统一的，受制于整体医保基金收入情况，亦无法提供差异化的市场需求。因此，发展商业医疗保险，有助于构建生物医药产业的市场体制，完善价格形成机制，为创新药产业发展构建一个良性发展的市场环境。
如何加快商保和医保的协同，以实现新药研发合理回报机制？王海银认为可以从三个方面发力。首先在保证安全和约束的前提下，开放共享数据信息，这样有助于商业保险机构的设计和打造更个性化、多元化的险种；第二，明确各自定位，商保要在基本医保之外的层面去拓展，比如这几年不断增多的护理需求、康复需求、慢病管理等需求。建立支付模式有效衔接。首先推动医疗机构对商保开放，其次建立目录范围衔接，之后探索支付标准、分段支付、价格分离以及目录外药品支付等细化内容。
还有一点值得讨论的是，除了后端支付，商保是否可以实现嵌入生物医药产业全链条，在产业前端研发阶段提供创新支付服务，建立风险分担机制，也是业界的关注焦点。新药研发是个高风险、高投入、低产出的行业，业界也希望商保公司更多参与到对创新药的前端投资中。
近年来，我国商保步入快速发展期，国家金融监督管理总局等各方提供的数据显示，2023年，我国商业健康险保费收入首次突破9000亿元。硬币的另一面，商保整体赔付未超过2000亿元；同时，2023年全国卫生总费用初步核算为90575.8亿元，商保在全国卫生总费用中占比仍然较小。
“充分发展我国多层次医保体系建设，加速实现商保精准匹配我国居民多层次多样化健康需求的信号已经十分明显。”随着商保和医保之间错位发展、一体推进，创新药也逐渐迎来更广阔的市场空间，王海银补充道。
