改善心肌缺血，提高患者预后——PMI二级预防中β受体阻滞剂具有多重作用

心肌梗死发生之后，或多或少的心肌发生缺血坏死，而这部分坏死心肌是没有再生能力的。因此心肌的数量有所减少，心肌数量减少与梗死面积有关。坏死心肌在之后的发展中会被纤维细胞所代替，而纤维细胞没有收缩和舒张的能力，影响心脏的收缩、舒张能力和心脏的泵血能力，且纤维组织的重量是增加的。在此种状态下，心脏出现扩大，但并不能增加心脏的泵血、收缩、舒张等能力，久而久之逐步进展到心力衰竭。所以我们强调在心肌梗死后对患者规范化随访，进行二级预防，防止发生心力衰竭、猝死以及再次发生心梗。

PMI患者的二级预防主要针对以下几个方面进行：首先是生活方式的管理，如戒烟、限酒、规律运动、合理膳食、调整情绪等；其次在随访过程中，应在医师指导下进行规范化药物治疗，主要包括改善预后的药物（如抗血小板、β受体阻滞剂、ACEI及他汀类等）和改善症状的药物（如β受体阻滞剂、硝酸酯类、利尿剂等）；最后还应在定期随访时监测患者的生理指标，如血液的生化检测、心电图、心脏超声，必要时冠状动脉造影等，结合患者症状，指导后续治疗。

β受体阻滞剂在PMI二级预防中既能够改善心肌缺血症状，又能改善预后，提高生存率，防止猝死发生。其主要是通过抑制交感神经过度激活，降低心肌耗血耗氧，防止心肌重构以及恶性心律失常来改善症状与预后。临床中，对于无禁忌证的PMI患者，β受体阻滞剂应长期、足量应用，使用过程中应监测患者心率、血压、症状、自我感觉等状态，逐步用至 190 mg/d靶剂量或最大耐受量，建议选用血药浓度更为平稳的缓释制剂，因其血压和心率的波动相对较少，更适合二级预防。在二级预防过程中，应注意与患者的沟通，建议患者自行记录心率、血压，提高患者依从性，并加强与基层医院联动，达到三级医院与基层医院规范化治疗的统一性和序贯性。

心肌梗死是因冠状动脉血管阻塞，心肌发生缺血性坏死，如果梗死面积大，随后可以出现左心室重构，左心功能下降，出现收缩性心力衰竭；另外临近梗死的区域还存在心肌缺血，梗塞区和缺血区之间一些异常的电活动可以导致恶性心律失常，心肌梗死后的患者仍有很高几率发生严重的心律失常，发生猝死。因此心肌梗死后的二级预防非常必要。

β受体阻滞剂是二级预防的基本药物，冠心病患者尤其陈旧性心梗（OMI）患者，在除外禁忌证的情况下必须使用。β受体阻滞剂的使用原则是从小剂量开始，逐渐递增，逐步达到190 mg/d靶剂量或最大耐受量。一般情况下，把患者静息心率控制在50～60次／分，收缩压不低于100 mmHg的范围内，用至β受体阻滞剂的最大剂量，才能保证β受体阻滞剂发挥更好的作用。Herlitz等发表的一项回顾性研究纳入2161例AMI患者，59％的患者处方美托洛尔，其中有34％的患者美托洛尔用量达200 mg，46％的患者用量达100 mg，20％的患者用量50 mg或更低剂量，随访时间5年；结果显示，200 mg美托洛尔较50 mg美托洛尔，可降低急性心梗患者5年内的死亡风险达44％（图1）。在逐步加量过程中，要注意对随访患者的心率、血压进行监测，并关注症状，避免出现严重不良反应。

图1. Herlitz等研究结果

PMI患者如果按照心力衰竭的四个阶段来划分，至少是处在一个B阶段，即心肌受到了影响，但临床上还没有出现心功能不全的表现；如果心梗面积比较大，已经出现心功能不全表现，可以称之为C阶段。在此过程中，神经内分泌系统会激活：RAAS系统的激活，会使心肌细胞肥大，发生纤维化，最终心脏扩大；而交感神经的过度激活则会导致血管收缩、血压升高、心率加快，加重心脏负荷，导致心律失常，易发生猝死。此外，心脏负荷增加，心肌细胞会延长，心肌形态发生改变、重塑，这个过程和神经内分泌激活的过程合并，导致心脏增大，心功能减弱，出现各类症状，最终猝死或发生心率衰竭。

规范化的二级预防要做到让患者心功能恶化的程度减慢，避免再次发生心梗等心血管不良事件，减少再次住院。主要内容是按照“ABCDE”的原则进行，其中包括了药物治疗、患者教育、生活方式改变、危险因素控制等。规范化的内涵即是让每一个患者接受相同的治疗，除外禁忌证的情况下，每一类药物都应该按照指南或规范应用。其中“B”包含了β受体阻滞剂，β受体阻滞剂一方面能够预防心肌缺血，减少心绞痛发生；另一方面能够减少恶性心律失常，避免猝死；此外还能抑制交感过度激活，防止心功能恶化。临床运用中应长期、足量使用，用至靶剂量或患者最大耐受量。