在过去的二十年里，多发性骨髓瘤（MM）患者的生存状况有所改善。然而，关于MM患者死因及其在疾病轨迹中是否发生变化的数据仍然不足。为了填补这一空白，研究者进行了一项回顾性的基于人群的研究，旨在评估MM患者特异性死因与非MM死因的比率，并确定了与MM患者特定死因相关的因素。研究结果显示，MM是接受自体干细胞移植（ASCT）的患者死亡的最主要原因，其次是其他肿瘤，然后是心脏和传染病。具体而言，诊断年份较近和在诊断后1年内使用新型药物与MM特异性死亡的风险降低有关。相反，先前患有非MM肿瘤、年龄较大和诊断时存在CRAB标准的情况增加了非MM死亡的风险。
多发性骨髓瘤（MM）是一种常见的血液恶性肿瘤，占所有肿瘤的2%。该病主要发生在老年人，诊断时的中位年龄为69岁。在过去的二十年里，MM患者的治疗经历了巨大的变革，不再局限于传统的皮质类固醇和烷化剂基础，而是包括蛋白酶体抑制剂（PI）、免疫调节药物（IMiD）和单克隆抗体在内的新型药物的组合。
由于这些治疗的进步，MM患者的总生存率稳步提高，近期的更新报告显示，在选择的患者群体中，中位生存时间超过10年。然而，尽管取得了这些显著改进，MM仍然是无法治愈的疾病，大多数患者经历疾病复发，并仍然面临MM特异性死亡的风险。
在新型药物时代，关于MM患者中MM特异性与非MM死因（COD）的比例缺乏数据，并且不清楚这在疾病过程中是否发生变化。以前的基于人群的研究表明，MM是MM患者死亡的最常见原因，大约有75%的患者经历MM特异性死亡。两项美国SEER分析评估了1973-2008和1987-2013年间的MM特异性生存率，显示近年来MM特异性死亡率有所改善，然而，对于使用越来越多新型药物的现代患者队列尚未进行评估。
在MM患者生存时间延长的时代，了解MM特异性与非MM死因的相对比率对于指导治疗选择、监测策略、支持护理至关重要。因此，研究者进行了一项基于人群的研究，其目标是评估MM特异性与非MM死因的死亡率，确定与MM患者的特定死因相关的预后因素。研究结果近期发表在
Haematologica
杂志，现介绍如下。
研究者进行了一项回顾性的基于人群的研究，利用来自ICES（临床评估科学研究所）的数据。该机构是加拿大安大略省公共资助的医疗保健系统中捕捉所有健康记录的前瞻性行政数据库。
研究的对象是在2007-2018年期间接受治疗的新诊断多发性骨髓瘤（MM）的成年患者。在诊断后1年内未接受MM治疗的患者被排除在分析之外。研究将患者分为自体干细胞移植（ASCT）组和非ASCT组，ASCT组包括在诊断后1年内接受ASCT的患者。按照安大略省的资助指导方针，所有符合条件的患者（即，身体适应且年龄<70岁）在第一线接受环磷酰胺-硼替佐米-地塞米松（CYBORD）诱导治疗，然后进行第一线ASCT和来那度胺维持治疗直至疾病进展。对于符合条件的患者，ASCT主要在第一线进行（早期ASCT），而近70%的<65岁的患者在诊断后1年内接受了ASCT。非ASCT患者则采用以蛋白酶体抑制剂（PI）和/或免疫调节药物（IMiD）为基础的治疗方法，包括先前使用硼替佐米-甲氨蝶呤-泼尼松（VMP）和近年来使用来那度胺-地塞米松+/-硼替佐米（Rd）。
在复发时，患者可以获得抗CD38抗体、卡非佐米和泊马度胺为基础的方案。在研究的随访期间，对死亡的患者进行了ICD代码的识别，以确定死亡原因。研究者估计了MM特异性和非MM死因的累积发生率。
在新诊断的多发性骨髓瘤（MM）队列中，共有6677名患者被识别，其中2576名在自体干细胞移植（ASCT）组，4101名在非ASCT组。基线患者特征如表1所示。整体队列的诊断时中位年龄为68岁（ASCT组为58岁，非ASCT组为74岁）。整体队列中43%为女性。根据ADG分数，整体患者中74%的患者合并疾病负荷较低（<10），而非ASCT组中高疾病负荷（ADG ≥10）较ASCT组更为常见（31% vs. 19%）。
表1 纳入研究患者的基线信息
整体队列中有824名患者（12%）在MM诊断前15年内被诊断为其他肿瘤，其中非ASCT组的比例（15%）高于ASCT组的比例（8%）。在MM诊断前常见的肿瘤有前列腺癌（非ASCT组4%，ASCT组2%）、乳腺癌（非ASCT组和ASCT组均为1%）和结直肠癌（非ASCT组2%，ASCT组<1%）。
在整体队列中，2007-2013年被诊断的患者占56%，而2014-2017年被诊断的患者占44%。大多数患者在诊断后1年内接受了新型药物治疗，ASCT组为75%，非ASCT组为81%。
在研究的随访期间，ASCT组中有873人（34%），非ASCT组中有2787人（68%）死亡，中位随访时间分别为45个月和27个月。ASCT队列的中位总生存期为8.4年，而非ASCT队列为3.0年。在整个疾病轨迹中，ASCT组和非ASCT组的累积MM特异性死亡率均高于非MM死亡率（见图1）：ASCT组为24.9%（5年内MM特异性）和7.9%（5年内非MM），非ASCT组为47.6%（5年内MM特异性）和22.5%（5年内非MM）。
图1 按死亡原因和移植组分层的累积死亡率
根据图2，按照多发性骨髓瘤（MM）诊断时间分层（<3年、3-5年和>5年），显示了ASCT组和非ASCT组的死亡原因。总体而言，ASCT组的MM特异性死亡率较高（74% vs. 非ASCT组的67%），在每个相应的时间点上都是如此。其他非MM肿瘤占ASCT组的死亡的7%，而在非ASCT组为6%。这些肿瘤包括肺癌（非ASCT和ASCT均为11%）、急性髓系白血病（非ASCT和ASCT均为7%和10%）以及结直肠癌（非ASCT队列为4%，ASCT队列为3%）。此外，在研究队列中，ASCT组和非ASCT组分别有2.5%和5.8%的患者死于心脏病，以及6.2%和4.3%的患者死于传染病。
图2 自体干细胞移植组死亡原因及多发性骨髓瘤诊断时间
表2显示了与MM和非MM死因相关的因素的多变量分析结果。在ASCT组和非ASCT组中，2014-2017年队列的MM特异性死亡率降低，对非MM特异性死亡也观察到类似的效应。新型药物的使用也与两组的MM特异性死亡率降低有关。在所有组中，诊断时的CRAB特征与MM特异性死亡和非MM死因死亡的风险增加相关，而先前患有非MM肿瘤与ASCT组和非ASCT组中非MM死因的风险增加相关。
表2多发性骨髓瘤特异性与非多发性骨髓瘤死亡原因相关因素的多变量分析
尽管近年来新型治疗方法不断涌现，总体生存期有了显著提高，但MM仍然是被诊断为MM的患者最可能的死因。这些数据对于患者和临床医生在制定治疗决策和评估治疗风险与益处方面具有帮助。这强烈支持这样一个观点，即优化面向MM的护理对于患者至关重要，因为他们的生存最终仍然最容易受到MM的威胁。然而，研究者必须谨慎考虑面向MM的治疗所带来的风险，例如过去和目前可用的治疗方法可能导致的二次恶性肿瘤，以及随着CAR-T细胞疗法的出现可能导致的重大感染。
在进一步改善多发性骨髓瘤的预后方面，特别是在ASCT和非ASCT人群中，需要继续推动提供安全有效的MM治疗药物的进展。这种持续努力将有助于减少MM特异性死亡率，提高患者的总体生存率，并最终提供更好的治疗选择。
参考文献：
Cancer-specific mortality in multiple myeloma: a population-based retrospective cohort study. Haematologica. 2023 Dec 1;108(12):3384-3391. doi: 10.3324/haematol.2023.282905.
