高效、可逆的皮下埋植避孕，临床管理要点 6 问 6 答

Q1

皮下埋植避孕剂具有以下特点：

皮下埋植避孕剂是将孕激素与硅橡胶或塑胶等缓释材料制成小棒或胶囊，植入皮下后药物缓慢、恒定地释放入血而发挥长期避孕的作用，是一种长效可逆避孕方式 ^[1] 。

目前使用的皮下埋植剂的孕激素主要为左炔诺孕酮和依托孕烯，依托孕烯的孕激素活性更大，雄激素样活性相关的副作用更小，在植入后 8 h 即可达到有效避孕浓度 ^[1] 。

以依托孕烯植入剂为例：

● 高效持久： 皮下埋植剂具有高效持久的避孕效果，依托孕烯植入剂是目前唯一的单根型皮下埋植剂，每支含 68 mg 依托孕烯。植入后，依托孕烯在循环系统中迅速被吸收，1 天之内达到抑制排卵的浓度，1～13 天之内达到最大血清浓度 ^[2] 。一项纳入 11 项国际研究及上市后 9 年市场（1998～2007）数据的荟萃分析显示，根据避孕方法失败发生妊娠的例数计算，每 100 例依托孕烯植入剂的妊娠率为 0.010，比尔指数（PI）为 0.006（PI 是国际上通用的避孕效率评估数值，指数越低，说明避孕方法的避孕效果越好） ^[3] 。依托孕烯可以提供长达 3 年的避孕效果，典型使用 3 年的有效性超过 99% ^[3] 。

● 可逆： 皮下埋植剂的避孕是可逆的，研究显示，在依托孕烯植入剂取出后的第 7 天内，血清中的依托孕烯迅速下降到检测值的下限水平，即下降到无法检测 ^[4] 。

● 操作方便： 皮下埋植剂的植入和取出比较方便，无需宫腔操作，研究显示，依托孕烯植入剂平均植入时间小于 1 min ^[5] ，平均取出时间约 2 min ^[6] 。

Q2

皮下埋植剂是孕激素制剂，不含雌激素， 适合绝大多数无禁忌证的育龄期女性 ^[7] 。一般健康女性在使用单纯孕激素埋植剂前 无需体格检查和实验室检查 ^[8] 。

实施人工流产的女性，可以在流产后立即放置皮下埋植剂，无论是手术流产还是药物流产，确认完全流产后可即时放置 ^[9] 。

有以下情况不适合使用皮下埋植剂： 以依托孕烯植入剂为例，在以下情况存在时不应使用：已知或可疑妊娠，活动性静脉血栓栓塞性疾病，现有或曾患有严重肝病、肝功能未恢复正常，已知或可疑的对性激素敏感的恶性肿瘤，现患肝肿瘤或有肝肿瘤病史（良性或恶性），不明原因阴道出血，对皮下埋植剂任一成份过敏 ^[2] 。此外，正在服用治疗癫痫的药物或服用利福平治疗结核或其他疾病时，也不适合使用皮下埋植剂 ^[1] 。

研究显示，依托孕烯皮下埋植剂 1 年续用率为 70～92%，3 年续用率为 30～75% ^[3] 。对皮下埋植避孕方法的知晓程度，是影响植入后续用率的一个重要因素。因此专业技术人员应以实事求是的态度，采用面对面的方式与女性进行详细的咨询沟通，除了介绍此项避孕方法使用效果的优势外，还需要解释可能出现的出血模式改变和其他不良反应，使服务对象对该避孕方法有全面、充分的了解，做到知情选择 ^[1] 。

Q3

皮下埋植剂适合大多数有避孕需求的女性，尤其是青少年和未生育女性 ^[7] ，除此之外，对于下列较为特殊的人群，皮下埋植剂也是合适的：

● 合并妇科常见疾病且有避孕需求的女性： 在选择避孕方式的时候应充分考虑其自身疾病与避孕方式之间的相互影响和禁忌。皮下埋植剂可用于子宫肌瘤所致的宫腔变形而不宜放置宫内节育器具（IUC）者，对于有痛经相关疾病者，皮下埋植剂可起到改善痛经症状的作用 ^[1] 。

● 年龄 ＞ 40 岁女性： WHO 和 ACOG 均将 40 岁以上妇女使用皮下埋植剂列为 1 级。我国指南指出，充分评估、排除禁忌症后，40 岁及以上女性可以使用皮下埋植剂避孕 ^[7] 。

● 产后和哺乳女性： 推荐产后非哺乳女性立即使用皮下埋植剂，哺乳女性产后 42 天开始使用。目前临床研究显示，皮下埋植剂对产妇的乳汁量和乳汁中的蛋白质、乳糖、脂肪等含量均无影响。产后 6 周放置皮下埋植剂避孕的产妇，对其哺乳的婴儿身高、体重、头围和发育均无影响 ^[9] 。

Q4

单根型皮下埋植剂的植入、取出较为快捷，植入或取出后可能会出现一些局部反应，出现青紫或轻度胀痛，一般无需治疗即可逐渐消失 ^[1] 。放置的时机以常见的依托孕烯植入剂为例 ^[2] ：

● 未使用激素类避孕药的女性： 在自然月经的第 1～5 天内放置。

● 从复方口服避孕药、阴道环或透皮贴剂转为植入： 最好在服用原复方口服避孕药最后一片活性药片（最后一片含有活性成份的药片）的次日植入，最晚不超过原复方口服避孕药最后一天停药期的次日。如果已经使用了阴道环或透皮贴剂，应当在阴道环或透皮贴剂被取出的当天植入，最晚不超过下一次应使用阴道环或透皮贴剂的当日。

● 从单纯孕激素避孕法（如仅含孕激素的药片、注射剂、植入剂或 IUS）转为植入： 可随时从仅含孕激素的避孕片转为植入，应在停用避孕片 24 小时内植入本品。使用其他植入剂或宫内节育器时，应在被取出当日转为植入；使用避孕注射剂的，在下一次应使用注射剂的当日转为植入。

● 人工流产或者自然流产的女性： 早孕期可以在流产或人工流产的 5 天以内放置，中孕期则应在流产或人流后的第 21～28 天植入本品。

按照上述要求植入依托孕烯植入剂，则不需采取避孕措施。如放置时间与推荐时间有偏差，应建议妇女在放置后 7 天内使用避孕套避孕；如已有性生活，则应排除妊娠 ^[2] 。

总体而言， 皮下埋植剂生育友好，绝大多数育龄期妇女均可使用皮下埋植避孕方法，特别是需要一段时间或长期避孕的女性 ^[1] 。

Q5

皮下埋植剂 安全性良好，不良反应发生率较低，最常见的变化是出血模式的改变。 主要表现为出血频率和规律性的变化，比如月经频发、月经稀发和闭经，经量过多或过少，出血时间延长，经间点滴出血等 ^[1] 。

部分人群可能出现激素相关副作用，比如头痛、体质量增加、痤疮等。轻度头痛可对症治疗或观察，严重头痛时需要排查其他疾病；痤疮方面，依托孕烯皮下埋植剂使用者的痤疮发生率更低 ^[1] 。

总的来说， 皮下埋植剂的埋植手术时间短、痛苦小。 依托孕烯皮下埋植剂使用特殊装置，植入方便，单根埋植于皮下，取出简单，且安全性良好，不含雌激素，哺乳期和有雌激素禁忌的妇女均可使用 ^[1] 。

Q6

一项研究分析了约千名来自美国、欧洲、俄罗斯和智利的非母乳喂养女性，采用皮下埋植剂避孕后的出血情况。结果显示早期有 60.5% 的使用者在 3 个月内是有利出血模式（出血少，出血频率正常，无长时间出血），后期约 80% 的使用者仍能保持有利出血模式，早期不利出血模式（长时间和/或频繁出血）者，约 40～50% 在持续使用后转为有利出血模式 ^[10] 。

临床上对于出血模式的管理分可为三个步骤：

● 术前充分告知、知情选择： 皮下埋植剂是安全性良好的高效避孕方式，有可能引起出血模式改变，植入前应进行充分、有效的咨询，在埋植最初 3 个月出现令人不满意的出血模式的使用者中，至少有 50％ 在持续使用后得到改善 ^[1] ，帮助患者做好心理预期。

● 安慰，咨询，观察等待： 发生出血模式改变时，首先要排除妊娠、引起异常子宫出血的疾病和生殖道肿瘤导致的异常出血 ^[1] 。并且告知使用女性，皮埋后出现闭经或间断性阴道出血对身体是无害的 ^[1] 。而点滴出血、经期延长、月经频发不会导致贫血，不影响今后的生育情况，且随着埋植时间的延长，一段时间后出血情况会得到改善，大多会减少和消失 ^[1] 。

● 必要时药物治疗： 如点滴出血、经期延长、月经频发或出血多、持续时间长，症状明显，给生活带来不便，使用者迫切要求，可采用相应的药物治疗方式：（1）补充雌激素、修复子宫内膜，比如复方口服避孕药或单一雌激素进行短期治疗。（2）前列腺素合成酶抑制剂，可起到收缩血管、发挥止血的作用。（3）也可以使用氨甲环酸等止血药等 ^[1] 。