2017年技能考官手册--7天满分--病历分析17

     病历摘要

   男性，68岁，间断咳嗽、咳痰20年，活动后气促6年，加重2天。

   患者20年前开始出现咳嗽、咳白色粘痰，晨起明显，量约20-50ml/日，无低热、盗汗、胸闷、咯血等。常因受凉后咳嗽、咳痰发病或加重，冬季多见，每年发作时间累计约2-3个月。6年前开始出现活动后气促。2年前开始于咳嗽、咳痰加重时出现双下肢水肿、经“抗感染及利尿”治疗，症状可缓解。2天前受凉后咳嗽加重，咳黄粘痰，伴发热，体温38.5℃。休息时也有明显气促，半卧位间断入睡，发病以来精神差，食欲下降，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病病史，无药物过敏史及外伤、手术史。吸烟50年，30支/天。

   查体：T38.2℃，P99次/分，R26次/分，BP130/86mmHg，慢性病容，神志清楚，半卧位。浅表淋巴结未触及。口唇及甲床发绀、颈静脉怒张。桶状胸，双肺叩诊呈过清音，肺下界位于双肩胛线第11肋间，双肺呼吸音低，双下肺可闻及干细湿性啰音。心界缩小。心率99次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下3cm，质地中等，脾肋下未触及。无杵状指（趾），双下肢无凹陷性水肿。

   辅助检查：血常规：Hb136g/L，WBC 11.5x109/L，N 0.90，Plt 150x109/L。胸部X线片示双侧肺野透亮度增加，双下肺纹理增粗，模糊，双侧膈肌低平，肺动脉段膨隆，心尖略上翘。心电图示：肺型P波，右心室肥大。动脉血气分析：pH7.28，PaCO2 68mmHg，PaO2 50mmHg，SaO2 85%，HCO3- 32mmol/L。微信-懒人医学考试中心

要求：（同上） 时间：15分钟

总分22分

一、初步诊断及诊断依据

10分

（一）初步诊断

  1、慢性阻塞性肺疾病（或者“COPD”）（1.5分）急性加重期（0.5分）

2分

  2、慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期

1.5分

  3、II型呼吸衰竭

0.5分

（二）主要诊断依据

  1、COPD急性加重期

  （1）老年男性，慢性病程：长期大量吸烟史

0.5分

  （2）反复咳嗽、咳痰、活动后气促，冬天易发作。加重伴发热2天

1分

  （3）肺气肿体征（桶状胸，肺底下移、双肺叩诊呈过清音），双下肺干细湿性啰音

1分

  （4）血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例增高

1分

  （5）胸部X线片：肺气肿表现

0.5分

  2、慢性肺源性心脏病，心功能失代偿期

0.5分

  （1）COPD、II型呼吸衰竭诊断成立

0.5分

  （2）有心衰竭（体循环淤血）表现：颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿

0.5分

  （3）心电图：肺型P波，右心室肥大

0.5分

  （4）胸部X线片：肺动脉段膨隆，心尖略上翘

0.5分

  3、II型呼吸衰竭：动脉血气分析示缺氧合并CO2潴留

0.5分

二、鉴别诊断

3分

  1、支气管扩张症

1分

  2、支气管哮喘

1分

  3、左心衰竭

1分

三、进一步检查

4分

  1、痰涂片革兰染色，痰细菌培养+药敏

1分

  2、超声心动图

1分

  3、肝肾功能、电解质

0.5分

  4、病情缓解后复查肺功能及血气分析

1.5分

四、治疗原则  

5分

  1、休息、持续低流量吸氧、营养支持

1分

  2、静脉静滴广谱抗感染药物

1分

  3、联合使用支气管舒张剂和糖皮质激素

1分

  4、适当利尿、强心治疗

0.5分

  5、对症治疗：祛痰、止咳

0.5分

  6、必要时使用无创通气或机械通气

0.5分

  7、并发症治疗：纠正酸碱平衡，预防消化道出血

0.5分