主要观点总结
本文介绍了关于保胆取石手术的历史背景、现状以及争议。文章中提到了保胆取石和切胆手术各自的优缺点，并详细阐述了专家们的观点。文章还介绍了胆囊良性疾病外科治疗的专家共识和内镜保胆手术指南的相关内容，以及临床医生在面对患者时应该如何选择治疗方案。最后，文章讨论了胆结石的成因和治疗方法的选择。
关键观点总结
关键观点1: 保胆取石手术的历史和现状
保胆取石手术的历史可以追溯到19世纪，随着医学技术的进步，手术方式不断更新迭代。然而，关于保胆取石的争议一直存在，一方认为可以保留胆囊功能，而另一方则认为可能会导致结石复发。
关键观点2: 胆囊良性疾病外科治疗的专家共识
根据专家共识，规范胆囊良性疾病的外科治疗十分必要，不能盲目扩大胆囊切除术的指征，并反对开展不科学的保胆手术及胆囊部分切除术。
关键观点3: 内镜保胆手术指南
内镜保胆手术指南对内镜保胆手术进行了全面规范，包括手术适应症、手术技术和术后处理等方面。该指南强调术中二次评估的重要性，并在一定程度上解决了旧式保胆手术的复发问题。
关键观点4: 医生如何选择治疗方案
医生需要根据患者的临床实际情况，制定个性化治疗方案。对于数量不多且大小适中的、长期无症状的胆囊结石，可以暂时不做处理，但应密切随访。对于有症状的、大于2.5cm的、充满型结石或者泥沙样结石，推荐实施腹腔镜胆囊切除术。
关键观点5: 胆结石的成因和治疗方法的选择
胆结石的形成原因多种多样，包括胆固醇结石、胆胰管汇合部疾病等。治疗方法的选择应根据成因进行，分清成因是否为胆囊本身，根据成因选择合适的治疗手段。
正文
在丁香园社区内，曾有医生发布这样一个帖子：一位胆囊结石患者前来就诊，强烈要求保胆，最后医生们对患者实施了「保胆取石术」。帖子一出，立刻引来数百位医生回帖，不少人表示强烈反对，指出「这是早就被指南和共识明确不推荐的术式」，也有不少人认为「保胆还是切胆，需要根据患者实际情况来判断」。其实在 2021 年，中国外科杂志发表的《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》（以下简称《外科共识》）就已经明确提到：反对对胆囊良性疾病实施「保胆手术」。而几乎与《外科共识》同步发布的，还有《内镜保胆手术指南（2021 版）》（以下简称《内镜指南》），对「内镜保胆术」进行了全面规范。一边是切胆共识，一边是保胆指南，临床医生到底应该怎么做？距离《外科共识》和《内镜指南》发表都已过去 3 年多，关于「保胆取石」，目前的专家意见又是如何？丁香园特邀《外科共识》制定专家、复旦大学附属华山医院肝胆外科主任医师 殷保兵教授，《内镜指南》制定专家、同济大学附属东方医院（上海市东方医院）胆石病中心主任医师 杨玉龙教授 共同解读。
胆囊结石（cholecystolithiasis）是指胆囊中存在固体凝结物，主要包括胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石，临床上可表现为无症状或右上腹痛。对于胆囊结石的治疗，在医学技术不发达的早期，主要依靠饮食调理或药物治疗减轻症状。随着外科技术的进步，医生们开始探索胆囊结石的手术治疗方式。1879 年，英国外科医生开展了第 1 例胆囊切开取石术。3 年后的 1882 年，德国外科医生成功实施了第 1 例胆囊切除术。[1，2]时间来到 20 世纪 80 年代中期，英国泌尿外科医生率先开展了经皮肾镜治疗肾结石的技术，并首次提出「最小侵袭手术」的概念，随后，相似的技术——经皮胆囊取石术（percutaneous cholecystolithotomy，PCCL）顺势诞生。[3，4]与此同时，主张切胆的学者们也迎来了手术方式的更新迭代：1987 年，第 1 例腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）开展，相比于之前的开腹术式，LC 同样符合「最小侵袭手术」的要求，创伤小、恢复快，很快得到了普及和推广。[5]随着随访时间的延长，人们逐渐发现，与 LC 相比，PCCL 似乎是一个「死胡同」：● 创伤性与癌变风险：PCCL 需要切开胆囊，取石后缝合，虽然取出了结石，却破坏了胆囊壁的完整性，可导致胆囊的运动功能受损，并有引起炎症甚至胆囊癌的风险。[6]● 高复发率：英国医院报道 100 例 PCCL 术后患者，平均随访时间 26 个月，总体结石复发率 31%；美国宾夕法尼亚大学报道 32 例 PCCL 术后患者，其中 23 例随访 1 年以上，22% 出现结石复发。[7，8]于是，2010 年后，国外重要指南鲜少提及「保胆取石」，均以 LC 作为治疗胆囊结石的标准术式。「受我国传统文化中『完整』观念的影响，我们的患者对于『保胆』的执着还是比较根深蒂固的。」殷保兵教授提到，去除病灶、保全器官，这当然是最朴素的治疗需求，但「临床实践发现，绝大部分发生结石的胆囊，简单取石后，生成结石的整个内环境并没有改变，而胆囊运动功能受损。这种情况下，保胆属于治标不治本。」2021 年，中华医学会外科学分会胆道外科学组，联合中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会，共同制定了《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》，其中明确指出：「规范胆囊良性疾病的外科治疗十分必要，不能盲目扩大胆囊切除术的指征，并反对开展不科学的『保胆手术』及胆囊部分切除术。」然而，就在《外科共识》发布几个月前，另一份指南新鲜出炉，两者的内容却几乎完全矛盾。2021 年 8 月，由中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会牵头制定的《内镜保胆手术指南（2021 版）》正式发表，对「内镜微创保胆手术（choledochoscopic gallbladder-preserving surgery，CGPS）」进行了全面规范，问题也随之而来——《内镜指南》介绍，CGPS 包括内镜保胆取石术（CGPC）和内镜保胆取息肉术（CGPP）；根据手术入路不同，又可分为小切口内镜保胆手术（M-CGPS）、腹腔镜辅助内镜保胆手术（La-CGPS）、腹腔镜下内镜保胆手术（L-CGPS）。《内镜指南》指出：患者有保胆意愿，并充分了解结石和息肉再发等风险，理解术中需要二次评估胆囊情况，决定保留或切除胆囊，并符合下列适应证，可行 CGPS。问题 3：与之前的 PCCL 等其他保胆取石术相比，CGPS 到底有哪些不同？作为《内镜指南》的制定专家，杨玉龙教授介绍，CGPS 的特点主要体现在 3 方面：● 胆道镜技术：利用高清镜头实现直视下手术，可以确保结石无残留。● 强调术中二次评估：术中进一步评估胆囊壁有无增厚及胆囊壁质地，如果不满足保胆要求，则需考虑是否转为胆囊切除术。「西方学者此前探索的保胆取石手术，多为胆囊穿刺后利用取石钳在非直视的情况下取石，或者会先采用碎石手段将结石分为若干碎片，这些都很容易导致无法取净结石。」杨玉龙教授提到，以往的保胆取石又被称为「旧式保胆术」，现如今利用高清内镜技术的则被称为「新式保胆术」，「两者虽然目的相同，但具体的手术操作以及术后效果并不相同。」最直观的差异在于，「旧式保胆术」被人诟病的「高复发」问题，CGPS 在一定程度上解决了。杨玉龙教授介绍，2022 年，一项发表于 Surgery 的回顾性研究分析了 23 年间接受 CGPS 治疗的患者术后结石复发的情况。结果显示，在 3511 例至少接受过 1 次随访的患者中，术后 1 年内复发率为 0.83%，23 年最高累积复发率为 7.94%。[9]另一方面，和「旧式保胆术」要求相同，CGPS 也强调要充分评估胆囊功能。「包括术前测试和术中评估 2 部分。」杨玉龙教授介绍，术前，患者会接受 B 超下胆囊收缩试验和 ECT 肝胆显像来评估胆囊的收缩和浓缩功能，「需要注意，术前评估的精确度并非 100%，因此我们要求必须根据术中情况重新考虑是否还能继续保胆。」「CGPS 需严格遵循『保胆三原则』，即取净结石、正确处理胆囊壁病变、保证胆囊管通畅。如果术中评估无法做到这 3 点，那么我们是不建议继续保留胆囊的。」一边是保胆指南，一边是切胆共识，临床医生该听谁的？面对几乎同时发布的《外科共识》和《内镜指南》，临床医生们疑惑了：一边说保胆，一边说切胆，到底该怎么治？针对《外科共识》，有人质疑：只因良性病变就切除整个器官，是否真的有必要？「要回答这个问题，首先需要了解胆结石的形成原因。」殷保兵教授介绍，以最常见的胆固醇结石为例，由于胆固醇本身的水溶性较差，它的「溶解」依赖于胆盐（或胆汁酸）和卵磷脂，后两者会将胆固醇「包裹」形成半溶解的微胶状态。「当这 3 者的比例发生变化时，就会引起胆固醇析出，逐渐发展为结石。这种情况下，单纯取出结石，并没有改变它的发病原因，结石依然会复发。」殷保兵教授解释道，「另一方面，当胆囊出现运动障碍时，也会导致胆汁中溶解度低的成分析出。同样地，单纯取出结石并不能改善胆囊的运动功能，还是会复发。」不过，殷保兵教授也同时强调，对于暂时无症状的患者，还是以密切随访为主。而针对《内镜指南》，也有人质疑：既然需要术中二次评估，必要时改行胆囊切除术，为什么还要费尽心思保住胆囊？对此，杨玉龙教授提到了「精准外科」概念，并指出：「对于胆囊结石，并不是简单地选择保胆或切胆，而是应该首先考虑，结石成因在胆囊本身还是胆囊外部。」「举个例子，『胆胰管汇合部疾病』就是一类常常被忽视、但会引起胆囊结石的病变。」杨玉龙教授介绍，正常情况下，胆汁和胰液会在肝胰壶腹处汇合，然后从十二指肠乳头进入肠道。当发生胰腺炎或者有解剖上的异常时，胰管压力升高，会造成胆汁逆流回胆囊，甚至胰液进入胆囊，破坏了正常的胆汁成分比例，进而引起结石。《胆胰管汇合部良性疾病内镜诊治专家共识（2023 版）》[11]「这种情况，无论是单纯切胆还是单纯取石都不能解决问题，因为根源并不在胆囊本身。」杨玉龙教授表示，「而这种情况，胆囊壁功能往往是正常的。病因不在胆囊本身、胆囊依然保有功能、一刀切解决不了问题，那么为什么不尝试保胆？」与此同时，杨玉龙教授也坦言，目前大多数所谓保胆取石术的开展都十分不规范，这一方面是由于尚缺乏高质量的大型研究作为推广依据，另一方面也反过来制约了相关研究的开展。临床医生到底该如何选择？
殷保兵教授：
● 数量不多且大小适中的、长期无症状的胆囊结石，可暂时不做处理，但应密切随访。
● 对于有症状的、大于 2.5cm 的、充满型结石或者泥沙样结石，都是有手术指征的，推荐实施腹腔镜胆囊切除术。
杨玉龙教授：
● 分清成因是否为胆囊本身，根据成因选择合适的治疗手段。
● CGPS 重视手术指征评估和术中的二次判断，并非一成不变，也并非患者想保就能保。
无论是哪种方式，两位专家一致认为，作为医生，需要根据患者的临床实际情况，制定个性化治疗方案。致谢：本文经 复旦大学附属华山医院肝胆外科主任医师 殷保兵教授、同济大学附属东方医院（上海市东方医院）胆石病中心主任医师 杨玉龙教授 专业审核[1]https://livesonline.rcseng.ac.uk/biogs/E003191b.htm[2]Hardy KJ. Carl Langenbuch and the Lazarus Hospital: events and circumstances surrounding the first cholecystectomy. Aust N Z J Surg. 1993 Jan;63(1):56-64. doi: 10.1111/j.1445-2197.1993.tb00035.x.[3]Wickham JE. The new surgery[J]. Br Med J(Clin Res Ed),1987,295(6613):1581-1582.[4]Kellett MJ, Wickham JE, Russell RC. Percutaneous cholecystolithotomy. Br Med J (Clin Res Ed). 1988 Feb 13;296(6620):453-5. doi: 10.1136/bmj.296.6620.453.[5]Polychronidis A, Laftsidis P, Bounovas A, Simopoulos C. Twenty years of laparoscopic cholecystectomy: Philippe Mouret--March 17, 1987. JSLS. 2008 Jan-Mar;12(1):109-11.[6]中华医学会外科学分会胆道外科学组,中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会. 胆囊癌诊断和治疗指南（2019版）[J]. 中华外科杂志,2020,58(04)：243-251. DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20200106-00014[7]Donald JJ, Cheslyn-Curtis S, Gillams AR, Russell RC, Lees WR. Percutaneous cholecystolithotomy: is gall stone recurrence inevitable? Gut. 1994 May;35(5):692-5. doi: 10.1136/gut.35.5.692.[8]McDermott VG, Arger P, Cope C. Gallstone recurrence and gallbladder function following percutaneous cholecystolithotomy. J Vasc Interv Radiol. 1994 May-Jun;5(3):473-8. doi: 10.1016/s1051-0443(94)71533-5.[9]Liu J, Zhu X, Zhao Q, Huang K, Zhou D, Zhang X, Gao Z, Liu S, Gu J. A new operation for gallstones: Choledochoscopic gallbladder-preserving cholecystolithotomy, a retrospective study of 3,511 cases. Surgery. 2022 Nov;172(5):1302-1308. doi: 10.1016/j.surg.2022.08.008. Epub 2022 Sep 8.[10]Mukhopadhyay, Samrat & Maitra, Uday. (2004). Chemistry and biology of bile acids. Current Science. 87.[11]中国医师协会内镜医师分会内镜微创保胆专业委员会, 胆胰管汇合部良性疾病内镜诊治专家共识协作组. 胆胰管汇合部良性疾病内镜诊治专家共识（2023版） [J] . 中华医学杂志, 2023, 103(40) : 3174-3179. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20230628-01089.
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