医师介绍
邓仁生，惠州市中心人民医院心内科副主任医师。擅长心血管疾病的诊断和治疗，擅长各种急、危重患者的急救及疑难患者的救治。
病史资料（女，82岁）
就诊时间： 2017年1月。
主诉： 反复胸闷痛半年，加重4小时。
既往史： 脑梗塞病史；PCI：否；CABG：否。
危险因素： 高血压病。
体格检查： 血压 130/70 mm Hg，心率68次／分。
实验室检查： CK-MB 45U/ml；cTnⅠ2058 ng/L。
术前心电图：
应对策略： 患者急性发病4小时，心电图提示下壁、前壁导联ST段抬高，排除主动脉夹层，有再灌注指征。予静脉注射肝素、口服负荷量抗血小板药物后送介入室行紧急冠脉造影+PCI。药物治疗：肝素 3000 u iv；阿司匹林 300 mg；替格瑞洛 180 mg；阿托伐他汀钙片 40 mg。
初步诊断
病症： 1. 冠心病，急性下壁、前壁ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ级。2. 高血压病 2级 很高危。3. 陈旧脑梗塞。
冠脉造影
造影时间： 入院当天。
造影结果： LM开口10%~20%狭窄。LAD中段闭塞，远端无侧支供血。
LM开口10%～20%狭窄。LCX近段40%～50%狭窄。
右冠脉开口异常，6F JR 4.0导管无法到位，换用5F Tig到位造影示：右冠脉近段闭塞。
病变特点及应对策略： 冠脉三支病变、二支闭塞；右冠脉急性闭塞，前降支CTO？右冠脉、前降支同时急性闭塞？策略：冠脉搭桥？右冠脉PCI、择期前降支PCI？右冠脉、前降支同时PCI？IABP支持下先行右冠脉PCI，视患者情况再决定是否行前降支PCI !
手术过程
手术时间： 入院当天。
RCA-PCI： JL 3.5 GC，Sion Wir，Sprinter 2.5×20 mm Balloon。
RCA近段BuMA 3.25×30 mm STENT。
后降支血栓，用Sprinter 2.5×20 mm Balloon扩张后降支。
LAD-PCI： JL 3.5 GC，Sion Wir通过前降支中段闭塞处受阻。
撤出导丝复查造影前降支远端显影。
换用Fielder导丝到达前降支远端，用Sprinter 2.5×20 mm Balloon扩张前降支近中段。
前降支中远段置入BuMA 3.0×35 mm STENT，支架定位释放。
前降支近中段置入BuMA 3.25×20 mm STENT，支架定位释放。
手术结束：
PCI术后及随访
术后心电图：
术后处理： 药物治疗：低分子肝素钙 0.4 ml ih q12h；阿司匹林 100 mg qd；替格瑞洛 90 mg bid；阿托伐他汀钙片 40 mg qn；琥珀酸美托洛尔 47.5 mg qd；麝香保心丸 45 mg td；盐酸曲美他嗪片 20 mg tid。 IABP。
病例总结
病例总结： 一支冠状动脉闭塞引起STEMI很常见，两支及以上冠状动脉同时闭塞的STEMI很少见。两支或多支血管急性闭塞而导致的STEMI，可能发病机制存在血管先后闭塞的顺序以及始发闭塞的罪犯血管引发血流动力学剧烈变化导致非梗死相关血管出现继发性闭塞，从而互为因果，进而加重STEMI病情，导致更容易出现心原性休克、心衰等严重并发症。确定始发闭塞血管并进行干预，可以有效降低病死率，改善患者预后。
证据引用： 《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》推荐合并多支病变的STEMI患者在血液动力学稳定情况下择期完成非IRA的PCI（Ⅱa，B），也可考虑同期完成非IRA的PCI（Ⅱb，B）。对于合并心源性休克和严重心力衰竭的STEMI合并多支病变患者，指南建议由经验丰富的医师同期完成罪犯血管和非靶血管的PCI（Ⅰ，B）。
术后体会： 准确判断RCA、LAD同时急性闭塞。共用一条指引导管。一次手术完全血运重建。IABP支持。
四位导师集锦
左起：
王连生教授 江苏省人民医院
陆志刚教授 上海交通大学附属第六人民医院
李成祥教授 第四军医大学第一附属医院（西京医院）
胡奉环教授 中国医学科学院阜外医院
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