利尿剂
可消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量，减少心衰住院。准确评估患者的容量状态，恰当使用利尿剂是心衰药物治疗成功的关键和基础
[1]
。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2024
》
[2]
指出，有液体潴留证据的慢性射血分数降低的心力衰竭(HFrEF)患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C），推荐药物有袢利尿剂（呋塞米、布美他尼、托拉塞米）等药物；
推荐在有淤血表现的射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）患者中使用利尿剂来减轻症状和体征（Ⅰ，C）；推荐有液体潴留的射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）患者使用利尿剂（Ⅰ，B）；
有液体潴留证据的急性心衰
患者均应使用利尿剂（Ⅰ，B）。
首选静脉袢利尿剂，应及早应用；
既往没有接受过利尿剂治疗的患者，宜先静脉注射呋塞米 20~40 mg（或等剂量其他袢利尿剂，如托拉塞米 10~20 mg）。如果长期使用口服袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应加倍。推荐每日静脉注射 2~3 次或连续输注，如果反应不足则增大剂量。
近年来，临床对袢利尿剂呋塞米和托拉塞米在心衰治疗中的应用进行了深入对比研究，本文仅对此进行总结。
呋塞米是经典袢利尿药，不多阐述。
托拉塞米通过抑制髓袢 CL-、Na+ 的重吸收产生利尿作用，有效消除水钠潴留的症状，减轻心脏前负荷，改善患者心功能
[3]
。托拉塞米还具有另外两种药理作用
[4]
：
竞争性拮抗血栓素 A2 和血栓素 B2，扩张血管，减轻心脏后负荷；拮抗醛固酮与其受体的结合，减少尿钾的排泄，降低发生低血钾的风险，有效防治心力衰竭的进展。
药代动力学显示，
静脉滴注托拉塞米 10 min 后，便可发挥药效，其起效速度显著优于其他利尿剂，适用于急性期患者。且药效持续时长为 5-8 h，
可稳定血药浓度，不对血压或心率等体征造成明显干扰。
更为重要的是，
托拉塞米不但能够抑制血清钾的过度排泄过程，还不影响尿酸、血清镁和葡萄糖等物质代谢，可用于心室肥厚或是伴有代谢类疾病患者的临床治疗，适用范围广泛。
Brater 等
[5]
试验也证实，
10～20 mg 托拉塞米的利尿作用与 40 mg 呋塞米相当。
治疗充血性心力衰竭（congestive heart failure）
一项纳入 9 个随机对照试验的 meta 分析结果显示
[6]
：与呋塞米相比，托拉塞米治疗充血性心力衰竭总有效率提高（P<0.00001），24h 尿量增量提高（P<0.00001），降血钾作用较弱（P <0.00001），不良反应发生率降低（P=0.02）。
显示与呋塞米相比，托拉塞米短期治疗充血性心力衰竭利尿作用更强，疗效更显著，同时降血钾作用等不良反应发生率更低，具有安全性。
用药方法
[6]
：所有患者均行抗心力衰竭基础治疗，在此基础上，观察组给予托拉塞米注射液（10～20 mg/次，1 次/d），对照组使用呋塞米注射液（20～40 mg/次，1 次/d）。均为静脉给药，疗程 7d。
治疗慢性心力衰竭（Chronic congestive heart failure）
慢性心力衰竭
是指由于心肌损伤造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血或充盈功能低下的心力衰竭状态持续存在的现象。慢性心力衰竭的临床主要表现为呼吸困难、体液潴留等
[7]
。
呋塞米
是广泛应用于治疗充血性心力衰竭和水肿的袢利尿药，
利尿作用强而短
，能够用作对心、肝、肾等疾病引起的水肿进行治疗
[8]
。
300 例慢性心衰患者分为对照组和观察组，对照组采用呋塞米治疗，观察组采用托拉塞米治疗，各 150 例。结果显示
[9]
，观察组总有效率明显优于对照组（P<0.05）；两组 24 h 治疗后尿量、血钠、血钾均显示改善（P<0.05）。
显示在对慢性心力衰竭患者进行治疗时，托拉塞米较呋塞米能够取得更好的治疗效果。
用药方法：同上
[6]
。
当慢性心力衰竭发展到急性加重期时，病情更加严重，直接威胁患者的生命安全。临床可通过利尿剂缓解患者水肿症状，有助于心衰治疗，
其中呋塞米和托拉塞米均有应用并取得一定效果。
106 例 ACHF 患者随机分为对照组与观察组各 53 例。对照组给予常规治疗 + 呋塞米，观察组采用常规治疗+托拉塞米。
结果显示观察组总有效率为 92.45%，高于对照组的 71.70%（P＜0.05）；两组心室肥厚度指标、生活质量评估、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）指标与血浆 N 末端脑钠肽前体（NT-pro BNP）均较治疗前改善，且观察组优于对照组（P＜0.05）；两组不良反应发生率比较无显著差异（P＞0.05）
[10]
。
显示托拉塞米用于慢性心衰急性期的治疗能够有效提高临床疗效，减轻心室肥厚度与 RAAS 过度激活，从而降低心脏负荷，改善心室重构与生活质量。
用药方法：
所有患者均进行常规基础治疗。对照组加用呋塞米注射液 20 mg，静脉注射，必要时每 2h 追加 1 次，最高剂量不超过 1 g/d；病情稳定后改为呋塞米片口服 20 mg，qd，根据病情可追加剂量至 40 mg，qd。观察组加用托拉塞米注射液 20 mg 加 100 mL 0.9% 氯化钠注射液或 5% 葡萄糖注射液静滴，qd，连续治疗 7d 为一疗程。
另一组临床研究
[11]
，将 50 例 ACHF 患者分为 A 组行托拉塞米治疗 25 例，B 组行呋塞米治疗25例。结果 A 组的总有效率高于 B 组；A 组的心室肥厚相关指标优于 B 组；A 组的不良反应率低于 B 组（P＜0.05）。
显示 ACHF 患者行托拉塞米治疗可改善其症状，纠正心室肥厚表现，且安全性好。
肥厚型心肌病继发心力衰竭
目前临床治疗重要环节即为科学使用利尿剂。利尿剂的长期使用会带来很多不良影响，如利尿剂抵抗等。
但托拉塞米与呋塞米比较，效果和作用持续时间方面更占优势，在引发利尿抵抗方面更少。
112 例肥厚型心肌病继发心力衰竭患者随机平均分为 A 组和 B 组。A 组给予呋塞米治疗。B 组给予托拉塞米治疗。所有患者同时给予常规抗心衰基础治疗。
临床治疗结果显示
[12]
，治疗后血清 B 型尿钠肽、血浆肾素、血清血管紧张素 Ⅱ 改善方面，两组对比差异显著（P＜0.05）。6 min 步行距离，A 组（351.37±22.65）m，B 组（478.89±23.35）m（P＜0.05）。
显示肥厚型心肌病继发心力衰竭采用托拉塞米的整体临床效果明显，在改善心脏生化指标及功能方面更具优势。
用药方法：
A 组呋塞米静注 40 mg，1 次/d；B 组托拉塞米静注 40 mg，1 次/d。两组同时给予抗心衰常规治疗，时间为期 1 周。
利尿剂
是冠心病伴慢性心力衰竭患者常用治疗药物，可有效增加患者排尿量，增强肾脏代谢，有利于减少机体内液体潴留，减轻水肿症状，而利尿剂使用不当会导致患者血容量减少，引起水电解质紊乱，增加低血压风险，
故如何选择利尿剂十分重要。
托拉塞米和呋塞米比较，除前述优势外，还可对前列腺素分解酶活性进行抑制，增加血液中前列环素、前列腺素 E 含量，有利于促进血管扩张，更好地恢复心肌血供。
60 例冠心病致慢性心力衰竭患者随机分为观察组和对照各 30 例，对照组给予呋塞米，观察组给予托拉塞米序贯治疗。结果临床总有效率观察组 93.33%，对照组 73.33%（P<0.05）。两组的左心射血分数、每搏输出量相比于治疗前均明显增高，NT-proBNP 水平无明显降低，而观察组改善更优于对照组（P<0.05）。不良反应发生率观察组 0%，对照组 3.33%（P>0.05）
[13]
。
显示托拉塞米序贯治疗可对冠心病伴慢性心力衰竭患者起到增强疗效的作用，其用药安全性良好。
用药方法：
两组均给予常规基础治疗。对照组加用呋塞米 40 mg，与生理盐水 250 mL 混合静滴，1 次/d，持续 7d 后改为口服呋塞米 20 mg，1 次/d。观察组加用托拉塞米 40 mg，与生理盐水 250 mL 混合静滴，1 次/d，持续 7d 后改为口服托拉塞米 20 mg，1 次/d。持续治疗 3 个月。
高血压患者发生心力衰竭的风险较无高血压者高 40%～60%
[14]
。贝那普利是临床上常用的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），且是治疗慢性心力衰竭的重要药物，但单用时往往效果不佳
[15]
。利尿剂是传统的降压药物，并且可以通过降低容量负荷发挥治疗心力衰竭的作用。
Murray 等
[16]
评估对比了呋塞米和托拉塞米治疗的慢性心力衰竭患者的预后，发现托拉塞米在减少患者的再住院率方面明显优于呋塞米。
国内临床研究显示
[17]
，高血压合并慢性心力衰竭患者在常规贝那普利治疗的基础上，观察组和对照组分别加用托拉塞米与呋塞米治疗。结果 ２ 组患者 SBP、DBP 均较显著降低，LVEF、6min 步行距离明显提高，且观察组改善更加明显，观察组总有效率为 91%，明显高于对照组的 76%（Ｐ＜0.0５）。
说明了托拉塞米与呋塞米联合贝那普利均具有较好的降压效果，但是托拉塞米效果优于呋塞米，也因为其具有更好的利尿及降低容量负荷的作用，对心功能的改善也更加明显；
２ 组生活质量评分均提高明显，且观察组改善更加明显（Ｐ＜0.05）。
这一结果也说明了由于托拉塞米可以更好地改善患者血压和心功能，进而患者的生活质量也更高。
用药方法：
所有患者均给予常规治疗，包括盐酸贝那普利片口服 10 mg，1 次/d。对照组加用呋塞米 10 mg，1 次/d；观察组加用托拉塞米 10 mg，1 次/d。2 组疗程均为 12 周。
COPD 伴心力衰竭患者的呼吸系统和循环功能受损，
以致体内氧分压下降，容量负载和压力负载导致分泌更多脑钠肽（BNP），因此将 BNP 值作为诊断治疗心衰的重要指标
[18]
。
