保险合同纠纷中“退一赔三”问题的法律实务分析丨威科先行

作者丨李新梦、王坤

机构丨北京融鹏律师事务所

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消保法的立法目的是保护消费关系中的弱势方，平衡交易双方的权益，因此，法律有必要对个人（自然人）消费者进行特别保护。实践主流观点认为，法人、非法人组织等主体不属于消保法规定的“消费者”范畴，即使某些地区通过地方性法规将上述主体纳入“消费者”范畴，其也不具备主张“退一赔三”赔偿责任的法定资格。

根据消保法第二条[2]的规定，并参考最高人民法院审判实务观点[3]，消保法仅保护消费者为生活消费需要购买、使用商品或接受服务过程中的合法权益，其中，法人、非法人组织虽然可以购买商品或服务，但其“人格”是法律拟制的，就生活消费而言，其本身不能直接使用商品或服务，即不能从事生活消费，还是需要将这些商品或服务转化为个人消费，其可以作为商品的买受人、服务合同的订立者，但不能作为最终的消费者。因此，消费者只是对自然人个人而言，不包括法人、非法人组织。同时，将法人、非法人组织的概念排除于消费者之外，在法律上并不存在障碍。北京地区的相关司法裁判观点，也遵循了最高人民法院的审判思路，如北京市第二中级人民法院（2018）京02民终7119号民事判决认为，“……企业法人主体行为能力应依据营业执照确定，即从事营业执照载明的生产经营活动，XX公司不存在生活消费需要……对XX公司要求依据消费者权益保护法进行三倍赔偿的诉讼请求予以驳回，处理正确。”

需要注意的是，部分地方性法规，如《广东省实施办法》[4]《浙江省实施办法》[5]等，明确规定了“消费者”包含个人及单位（法人/非法人组织），因此，单位是否属于消保法保护的“消费者”范畴，仍然存在一定的争议。但是，即使将单位纳入“消费者”范畴，在相关地区的司法裁判观点中，也不支持以单位身份主张惩罚性赔偿的诉请，如广东省广州市中级人民法院（2020）粤01民终16767号民事判决认为，“XX公司虽然在本案中订立买卖合同接受涉案产品，但就生活消费而言，XX公司作为法人，自身不能直接使用涉案商品，不能从事生活消费，其可以作为合同的买受者，但不能作为最终的消费者……因此，XX公司不能主张惩罚性赔偿。”

有鉴于此，笔者认为，在保险合同纠纷中，仅在自然人作为投保人的情况下，有权向保险机构等经营者主张“退一赔三”的赔偿责任，投保人为法人、非法人组织的，因其不具备“消费者”法定资格，其购买、使用行为不受消保法调整，双方产生争议的，可以适用《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，实现权利的救济。

根据消保法第二条及第二十八条[6]的规定，消费者为生活消费需要，向提供证券、保险、银行等金融服务的经营者购买服务的，属于消保法的调整范围。同时，根据《最高人民法院关于印发的通知》（法〔2019〕254号）第七十七条[7]的规定，金融消费者因购买高风险等级金融产品或者为参与高风险投资活动接受服务，以卖方机构存在欺诈行为为由，主张“退一赔三”赔偿责任的，人民法院不予支持。

司法实践中，人民法院的裁判观点也基本遵循上述法律法规的规定。

有鉴于此，消费者因生活消费需要购买金融保险产品的，原则上适用消保法，因财富保值增值等投资需求或其他目的购买高风险等级金融保险产品的，则不适用“退一赔三”惩罚性赔偿制度。

值得关注的是，目前保险市场上存在兼具生活消费及投资理财特性的保险产品，最高人民法院在（2017）最高法民申1462号案件中认定，“由于涉案两类保险产品分红型年金人寿保险、万能型年金人寿保险兼具财务投资和生活消费的性质，如以全部保险费做惩罚性赔偿金的计算标准，将会涵盖自然人财务投资的风险损失，不符合惩罚性赔偿金的制度目的”，因此，酌情调整了赔偿金额，笔者认为，在此类混合型保险产品的惩罚性赔偿争议中，人民法院仍保持较为谨慎的态度，通过剥离财务投资引起的风险损失部分，以调整惩罚性赔偿金额至合理水平，具有一定的参考价值。

根据消保法第五十五条的规定，经营者提供商品或服务时存在欺诈行为的，消费者才有权主张经营者承担“退一赔三”赔偿责任，保险合同纠纷中，投保人主张适用“退一赔三”惩罚性赔偿，应对保险机构存在欺诈行为负举证责任。就此，相关司法判例的观点基本统一，均认可保险机构存在欺诈行为是适用“退一赔三”的必要条件，如广东省广州市中级人民法院（2021）粤01民终23286号民事判决认定，“某人寿广东公司作出承诺时提供的投保文件未隐瞒真实情况，事后亦愿意按合同约定履行，不存在欺诈的故意。若李某某尽到一定的谨慎和注意义务，阅读并理解保险条款的内容，不足以陷入错误认识。现李某某并未提供充分证据证实某人寿广东公司存在实施了告知虚假情况或隐瞒事实的行为，故其主张某人寿广 东公司存在欺诈缺乏理据，本院不予采纳”。

目前司法实践中，部分投保人通过监管举报等方式，获取监管机构出具的调查意见书、处罚意见书等文件，用以证明保险机构存在欺诈行为。此类文件内容是否能够明确具体的指向保险机构存在对案涉投保人的销售误导、欺诈、欺骗等，将直接影响人民法院对于保险机构是否构成欺诈，从而承担惩罚性赔偿责任的认定，如北京金融法院（2023）京74民终1337号民事判决认为，“《调查意见书》中虽认定保险机构存在夸大保险责任与收益、炒停售、承诺为他人谋取不正当利益、违规宣传、讲解不规范、给予合同外利益、服务资料保管不善、未提供红利通知书的问题，但上述行为属于保险监督管理机构应当规制的范畴，存在违规行为并不必然意味着相关行为构成对李某某的欺诈。”笔者认为，该裁判观点的背后存在法院对案件整体社会效果和保险行业良性发展的综合考量，具有一定的代表意义。当然，如果监管机构出具的文件中能够明确指向保险机构针对案涉投保人存在欺诈行为，则通常在是否存在欺诈的认定上，法院会更倾向于投保人，保险机构通常需要寻找其他途径进行抗辩。

就保险合同纠纷中，如何认定投保人损失，进而确定惩罚性赔偿金额的问题，实践中仍存在较大争议，笔者检索相关案例发现，目前司法实践中主要存在以下三种观点：

观点一：以投保人所缴纳的保费作为损失。 如北京市第三中级人民法院（2018）京03民终12206号民事判决认为，“经营者提供商品或者服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的三倍。李某要求保险公司按照已交纳保费的三倍予以赔偿，理由正当，证据充分，该院予以支持。李某要求保险公司支付利息损失，与其主张三倍赔偿的请求重复计算，且三倍赔偿已足以弥补李某的损失，故该院对李某主张利息损失的请求不予支持”。

观点二：以投保人所缴纳保费为基数，按照中国人民银行同期贷款利率计算的利息作为损失。 如云南省文山壮族苗族自治州中级人民法院（2017）云26民终547号民事判决认为，“在本案中，砚山县保险公司的工作人员违反诚实信用原则，在签订合同时故意隐瞒与订立合同有关的重要事实或提供虚假情况，导致双方签订保险合同，其行为存在欺诈的事实，且给刘某某造成一定的损失，该损失应由砚山县保险公司赔偿给刘某某。因刘某某已按保险合同约定，分五次向砚山县保险公司支付保险费29080元，履行支付保险费的义务，虽然砚山县保险公司每年都计算有红利，但红利并未实际转入刘某某的帐户。砚山县保险公司已实际占有和使用了该保险费29080元。故应由砚山县保险公司按刘某某所交保费的金额和时间，按中国人民银行同期贷款利率计算利息，作为损失赔偿给刘某某较为适当”。

观点三：以投保人所缴纳的保费与现金价值之间的差额作为损失。 如吉林省高级人民法院（2016）吉民终515号民事判决认为，“一方面，因合同双方明确约定了身故保险金与满期保险金为本合同累计已交保险费，故不宜将保单上载明的保险费额度视为购买对价；另一方面，保险产品的理财功能以及分红目的的实现必然是由保险公司运用投保人资金进行投资运作而得以保障，这种资金运作的可行性必然是建立在投保人依约定让渡了自己资金控制权乃至部分收益权的基础之上，故阳光保险公司关于涉案保险产品无消费对价的观点不能成立。本院综合考量本案事实及案件属性，认为将保险合同双方约定的关于犹豫期后退保的现金价值与已交保险费用的差额视为投保人购买涉案保险产品的对价较为适当”。

实践中保险产品类型多样，保险销售过程中的实际情况复杂，不同于一般的商品和服务行业，笔者认为，如果法院机械的按照投保金额要求保险机构承担“赔三”责任，难免会导致投保人在购买保险的投入与可获得的赔偿之间产生较高的“收益”，可能会引起投保人甚至保险代理人突破道德防线，恶意引导、串通构建“销售欺诈”的后果，不利于建立健康的保险市场秩序，故司法实践中应当以罚过相当为原则，灵活适用自由裁量权，根据案件具体情况作出不同认定。

在目前“强监管”的大环境下，司法实践对于涉“退一赔三”问题的保险合同纠纷裁判观点尚不统一，保险机构在应对该类纠纷及诉讼案件时，应当予以高度重视，笔者结合代理多起类案的实务经验，总结以下三大主要应对要点：

要点一： 结合保险产品的具体内容，判断投保人购买的保险产品是否全部或部分具有高风险等级金融产品特性，进而全部或部分规避适用消保法“退一赔三”惩罚性赔偿制度 。

要点二： 结合投保人提供的证据情况，判断投保人是否能够证明保险机构存在欺诈行为、欺诈行为的具体表现、欺诈行为的持续时间、欺诈行为对投保人投保决策产生了重大影响等客观情况 。其中，需要特别提示的是，第一，随着国内监管制度的逐渐完善，主流保险机构在保险产品的销售过程中往往配套各种方式的回访和提示说明，即便在销售的某一环节构成欺诈，也有可能在其他环节进行揭示/更正，进而消除欺诈情形；第二，出现投保人向监管机构投诉受到欺诈后，仍继续缴纳保费等类似情形的，保险机构可以通过否定欺诈与投保之间的交易因果关系，来规避可能需要承担的惩罚性赔偿责任。

要点三： 结合投保人的实际投保情况，争取按照保费利息为损失进行赔偿或争取按照现金价值和保费差额为损失进行赔偿 。

保险业能否适用及如何适用消保法规定的“退一赔三”惩罚性赔偿制度，一直是学界和实务中讨论的焦点问题，司法实践中各地裁判尺度不一，笔者认为，此类案件审理过程中，应综合考虑保险机构的过错程度、保险消费者的损失、社会影响等因素，按照“过罚相当”的原则进行裁判，引导保险行业的健康发展。保险机构亦应当严格内部管理，加强规划范建设，继续在保障和改善民生、防灾减损、服务实体经济等方面发挥重要作用。